پایان‌نامه دکترا رشته رادیولوژی بررسی ارزش تشخیصی سونوگرافی در تعیین اسکار کلیوی در کودکان

اختصاصی از یارا فایل پایان‌نامه دکترا رشته رادیولوژی بررسی ارزش تشخیصی سونوگرافی در تعیین اسکار کلیوی در کودکان دانلود با لینک مستقیم و پرسرعت .

 دانلود پایان‌نامه دکترا رشته رادیولوژی  بررسی ارزش تشخیصی سونوگرافی در تعیین اسکار کلیوی در کودکان با فرمت ورد و قابل ویرایش تعدادصفحات  61

چکیده:
عفونتهای ادراری یکی از شایعترین عفونتهای دوران کودکی می‌باشد شایعترین عارضه طولانی مدت پیلونفریت حاد ایجاد اسکار کلیوی است (بخصوص در نوزادان کودکان) که ممکن است عملکرد کلیوی را مختل کرده و منجر به عوارضی چون هایپرتانسیون، نارسایی کلیه و کاهش رشد بدن شود بنابراین تشخیص اسکار از اهمیت زیادی برخوردار است برای تشخیص اسکار از روشهای مختلف تصویربرداری از جمله اسکن DMSA IVP و سونوگرافی استفاده می‌شود. دقیقترین و حساسترین روش اسکن DMSA می‌باشد ولی از آنجا که سونوگرافی بدون ضرر، در دسترس و ارزان قیمت است می‌تواند بعنوان روشی جایگزین بکار رود. در این پایان نامه که بطریق کارآزمایی بالینی انجام شده است مقایسه‌ای بین روش سونوگرافی کلیه و اسکن DMSA در تشخیص اسکار کلیوی در کودکان انجام گردیده است. 31 بیمار در فاصله زمانی 6 ماه مورد بررسی قرار گرفتند و در تمام بیماران حداقل 3 ماه پس از UTI بررسی صورت گرفت و فاصله انجام اسکن DMSA و سونوگرافی حداکثر دو روز بوده است. کلاً 62 کلیه مورد مطالعه قرار گرفت و تمام سونوگرافیها بدون اطلاع از نتیجه اسکن DMSA و توسط یک رادیولوژیست و با دو نوع پروب فرکانس 3.5 MHz و 5-7.5MHz و با دستگاه سونوگرافی   انجام گرفت.
20 بیمار مونث (65%) و 11 بیمار مذکر (35%) بوده‌اند. سن بیماران بین یک ماه تا 5 سال بود. در نتیجه اسکن 22 کلیه اسکار کلیوی گزارش شد که 13 کلیه حاوی اسکارهای متعدد و 9 کلیه حاوی اسکار منفرد بودند در نتیجه سونوگرافی 12 مورد از این موارد مثبت اسکن هم اسکار گزارش شد. گزارش اسکار سونوگرافی بر اساس وجود 5 کرایتریا بود 1- نزدیکی اکوی سینوس به کورتکس 2- خوب دیده نشدن پیرامیدها 3- نامنظمی حدود 4- خوب دیده نشدن اکوی کپسول کلیه 5- اتساع کالیسی تمام مواردی که در اسکن اسکار داشته و در سونوگرافی بدون اسکار بودن حاوی اسکار منفرد بودند. با توجه به نتایج بدست آمده سونوگرافی در این مطالعه از حساسیت (%89) sensitivity و ویژگی (%86) specifiy و دقت (%83)accuracy برخوردار بوده است میزان (%89)ppv و NPV در حدود (%54) گزارش گردیده است که می‌توان با توجه به ضریب توافق %61 سونوگرافی اسکن DMSA در تشخیص اسکار کلیوی سونوگرافی را بعنوان یک روش تشخیصی مفید جایگزین اسکن DMSA نمود.
کلید واژه‌ها:
سونوگرافی- اسکن DMSA- اسکار کلیوی- پیلونفریت

پیشگفتار
در طی دهه گذشته اطلاعات سودمندی درباره UTI در اطفال به دست آمده است. عفونت دستگاه ادراری از عفونتهای شایع دوران کودکی است که علاوه بر مشکلات و نگرانیهای مربوط به علائم حاد بیماری عوارض دراز مدت آن مثل هیپرتانسیون و نارسایی مزمن کلیه از اهمیت بسزایی برخوردار است. بیشتر موارد uncomplicated UTI به وسیله خانواده بزرگی از باسیل‌های هواری گرم منفی که به عنوان آتتروباکتریاسه شناخته می‌شوند و ایجاد می‌شود این خانواده شامل Morganella، Serratia، Enterobacter، Citrobacter، Proteus، Providencia، Esherichia، Klebsiella و گونه‌های سالمونلا می‌باشد. از تمام اینها Eoli بیشترین ارگانیسم جدا شده و مسئول تقریباً 80 درصد موارد UTI می‌باشد. شایعترین ارگانیسم گرم مثبت در UTI، (staphylocoecus) استافیلوکوکوس و اتتروکوکوس (Enterococcus) می‌باشد. (1) علائم بالینی و یافته‌های کلاسیک UTI اغلب در کودکان با سن بالاتر تظاهر می‌کند ولی در کودکان کم سن و سال علائمی نظیر تب، بی‌قراری، کاهش اشتها، وزن نگرفتن، استفراغ و اسهال ممکن است تنها علائم UTI باشد (4 و 1) در کودکان بزرگتر تکرر ادرار، سوزش ادرار، احساس فوریت در ادرار کردن، شب ادراری علائم شایعی هستند.
به طور کلی UTI در کودکان ممکن است علامتدار و یا بی علامت باشد آنهایکه علامت دارند ممکن است به مثانه محدود شده باشند (سیستیت) و یا ممکن است سیستم‌های جمع کننده بالاتر را درگیر کنند (اورتریت یا پلئیت) و یا بداخل پارانشیم کلیه گسترش پیدا کنند (پیلونفریت) پیلونفریت حاد شدیدترین نوع UTI است که نه تنها احتمال ایجاد عارضه را افزایش می‌دهد بلکه در بسیاری موارد ایجاد آسیبهای غیرقابل برگشت می‌کند. (4)
در کودکان با سن بالاتر، پیلونفریت حاد با تب یا تندرسن پهلوها که همراه پیوری و کشت مثبت ادراری است تظاهر می‌کند. در اغلب موارد در بررسی‌های آزمایشگاهی افزایش WBC سرم به همراه افزایش ESR و CRP مشاهده می‌شود (1) در ابتدای قرن بیستم میزان Mortality ناشی از پیلونفریت حاد در شیرخواران و نوزادان 20% بود که امروزه با پیشرفت راههای تشخیص سریع و درمانهای آنتی بیوتیکی به صفر رسیده است. (Vesicoureteric Reflux) VUR مهمترین زمینه‌ برای ایجاد پیلونفریت در دوران کودکی محسوب می شود که انسیداسن یک در 250 دارد. (1) احتمال ابتلا به پیلونفریت حاد و بدنبال آن اسکار کلیوی به شدت VUR بستگی دارد. شدیدترین عارضه طولانی مدت UTI در دوران کودکی اسکار کلیوی است در پاره‌ای از مطالعات ریفلاکس نفروپاتی سلول 15-10% موارد نارسایی مزمن کلیه بوده است. (2) در بررسی انجام شده در سال 1994 در آمریکا پیلونفریت و ریفلاکس VUR حدود 3/8% کل علل نارسایی مزمن کلیه را شامل می‌شده است (4 و2). هیپرتاسیون نیز از عوارض دراز مدت ناشی از پیلونفریت می‌باشد اسکار پیلونفریتی شایعترین بیماری پارانشیسمی یکطرفه کلیه بوده و یکی از علل شایع هایپرتانسیون در اطفال و نوجوانان می‌باشد. ریسک هایپرتانسیون در بیماران با اسکار کلیوی متفاوت بوده و آمارها بین 13%-6% می‌باشد. بررسی‌های تجربی همراه با مشاهدات کلینیکی به روشنی ثابت کرد که عفونت نقش عمده‌ای در ایجاد اسکار کلیوی غیرقابل برگشت دارد. (4)
نوزادان و کودکان بعد از ابتلا به پیلونفریت شدیداً در خطر ایجاد اسکارهای کلیوی قرار می‌گیرند. از آنجا که وجود اسکار در کلیه بیماران مبتلا به UTI، یکی از یافته‌های مهم در پی‌گیری بیمار از نظر انجام VCUG یا دیگر روشهای بررسی است(1) لذا تشخیص اسکار از اهمیت زیادی برخوردار است.
روشهای مختلفی جهت تشخیص اسکار کلیه وجود دارد که هر کدام مزایا و معایبی دارند که به تفصیل گفته خواهد شد. اینکه در تشخیص اسکار از کدام روش استفاده کنیم لازم است به مزایا و معایب هر کدام از روشها توجه کنیم و با توجه به شرایط بهترین روش را انتخاب نماییم. (2)

اسکار کلیه
پاتوژتر: مطالعات تجربی انجام گرفته نشان داده‌اند که پاسخ التهابی حاد که باعث از بین بردن باکتری می‌شود باعث آسیب به بافت کلیوی و در نتیجه اسکار کلیوی می‌شود. شروع روند از موقع جایگیری باکتری در پارانشیم کلیه شروع می‌شود (در واقع از زمانی که پاسخهای ایمنی و التهابی برانگیخته می‌شوند). پاسخ التهابی به دنبال جایگیری باکتری زنده اتفاق می‌افتد. به همین دلیل باکتری کشته شده نمی‌تواند سبب اسکار کلیوی شود و به نظر می‌رسد که پاسخ التهابی حاد تاثیر بیشتری در پیشرفت به سمت آسیب دائم کلیه دارد. التهاب، آنزیمهای توکسیک نظیر لیزوزیم را به درون گرانولوسیت‌ها و داخل توبولهای کلیه آزاد می‌کند و بدنبال آن سوپراکسید آزاد می‌شود.
در نظریه دیگری که توسط آقایان هیل و کلارک مطرح شد، گفته شده که در عفونت حاد کلیه، انقباض عروق و انسداد آرتریولها و مویرگها در اثر گرانولوسیتها منجر به اسکیمی بافت کلیه می‌شود. ایسکمی باعث تغییراتی در عملکرد سلولهای توبولار می‌شود و این تغییرات منجر به آزادسازی سوپراکسید موجود درون سلولی می‌شود. طی خونرسانی مجدد به بافت ایسکمیک، سوپراکسید مقداری اکسیژن رادیکال می‌سازد که نه تنها بر روی باکتریها اثر کشندگی دارد. بلکه بر روی سلولهای احاطه کننده توبولها هم اثر کشندگی دارد. مرگ سلولهای توبولار باعث راهیابی محصولات التهابی به داخل فضای بین بافتی و سپس سبب آسیبهای فراوانی می‌شود. بنابراین آسیب بین بافتی ناشی از سوپراکسید حاصل از آنزیمهای توکسیک و ایسکمی است که نهایتاً به سمت اسکار کلیوی غیرقابل برگشت پیشرفت می‌کند. (1)
ارتباط بین VUR شدید و اسکار کلیوی بخوبی مشخص شده است. بنابراین VUR یکی از مهمترین علل زمینه‌ای برای اسکار کلیوی می‌باشد. در مورد نقش عفونت در ایجاد اسکار کلیه باید گفت که اسکار جدید یا پیشرونده تقریباً همیشه همراه با یک سابقه از ابتلا به UTI می‌باشد. (1) در ضمن ارتباط روشنی بین حملات پیلونفریت و شیوع اسکار کلیوی وجود دارد. (1) تاخیر در اقدام به ارزیابی کودکانی که سابقه دوبار یا بیشتر ابتلا به UTI داشته‌اند احتمال ایجاد اسکار دائمی را، شدیداً افزایش می‌دهد. (3)

درجه‌بندی اسکار
قابل ذکر است که اسکارهای کلیوی به 4 درجه تقسیم‌بندی می‌شوند که به شرح زیر است:
Grade I (A) : به مواردی گفته می‌شود که فقط یک اسکار وجود داشته باشد.
Grade II (B): به مواردی گفته می‌شود که 2 اسکار یا بیشتر از 2 اسکار وجود داشته باشد ولی بافت کورتکس بین اسکارها طبیعی باشد.
Grade III (C): به مواردی گفته می‌شود که اسکارهای متعدد به همراه چروکیدگی کلیه وجود داشته باشد.
Grade IV (D): کلیه End stage

روشهای تصویربرداری:
راه تشخیص اسکار کلیه تصویربرداری است که به روشهای مختلفی از جمله سینتی گرافی DMSA، IVP و سونوگرافی انجام می‌شود که هر کدام مزایا و معایبی دارند. (3)
هدف از ارزیابی تصویری کشف زودرس بیماران در معرض خطر و درمان به موقع آنها می‌باشد.
از خصوصیات مطالعه تصویری مناسب این است که بدون درد، ایمن، به صرفه و همچنین همراه با حداقل در معرض اشعه قرار گرفتن و قادر به آشکار کردن همه اختلالات عملکردی و ساختمانی جزئی و حتی ناهنجاریهای ساختمانی مثل اسکار کلیوی باشد. (  ) متاسفانه چنین روشی که تمامی مشخصات فوق را داشته باشد تا کنون در دسترس قرار نگرفته است. (1)

اسکن Dimercaptosuccinic acid scan DMSA
اسکن DMSA در حال حاضر به عنوان حساسترین و اختصاصی‌ترین وسیله تشخیص اسکار کلیوی در نظر گرفته می‌شود (5 و4). علائم سینتی گرافیک پیلونفریت بصورت یک نقص که تنها قسمتی از یک کلیه را درگیر می‌کند و یا به صورت نقایص منتشر که یک یا دو کلیه را درگیر می‌کند دیده می‌شود. از آنجا که جذب 99 mtc به کارکرد توبولها بستگی دارد، اسکن DMSA نواحی را که کارکرد درستی ندارد نشان داده و می‌تواند اسکارها را در مراحل اولیه نشان دهد در حالیکه ممکن است برای نشان دادن یک اسکار در IVP دو سال وقت لازم باشد. (2) اسکار بعنوان از بین رفتن حجم کلیه تعریف می‌شود که ممکن است موضعی یا کامل باشد. مکانیسم کاهش uptake در سینتی گرافی به 2 علت می‌باشد. 1- کاهش جریان خون (ایسکمی) 2- محصولات توکسیک ناشی از لیز گلبولهای سفید باعث از بین رفتن انتقال فعال توبولی شده که آن نما را در Scan ایجاد می‌کند. (4 و 1)
اسکن کلیه در ارزیابی عملکرد کلیه نیز قابل استفاده است. در یک مطالعه توصیه شده است که اسکن بایستی 6-3 ماه بعد از عفونت ادراری انجام شود که مشخص شود آیا عفونت برطرف شده است یا اسکار تشکیل گردیده.‌(4)
آقایان استالر (Stoller) و کوگان (Kogan) ثابت کردند که با اسکن DMSA آسیبهایی از کلیه را می‌توان تشخیص داد که با IVP قابل تشخیص نیست و همان آسیبها در مراحل پیشرفته‌تری با IVP قابل تشخیص است. (2) در یک مطالعه روی بیماران با عفونت ادراری تبدار که برای کشف اسکار 6 ماه بعد از ایجاد عفونت، اسکن DMSA انجام شده بود، انسیدانس اسکار کلیوی حدود 40% بوده است (5) که در منابع دیگر تا حدود 50% گزارش شده است (5). خطر ایجاد اسکار بعد از چهارسالگی کاهش می‌یابد (4). و در مطالعات دیگر خطر ایجاد اسکار بعد از سن 5 سالگی کاهش قابل ملاحظه‌ای داشته است. از طرفی دیگر مطالعات توسط سایر محققین این نظر را که ریسک اسکار کلیوی بعد از پیلونفریت با افزایش سن کاهش می‌یابد را تایید نمی‌کند و عقیده دارد همه کودکان بدون توجه به سن از هر اقدامی جهت جلوگیری از اسکار کلیوی سود می‌برند (6).
اسکن DMSA تحت تاثیر گازهای روده‌ای یا ساختمان استخوانی دنده‌هایی که تصویرشان روی کلیه می‌افتد، قرار نمی‌گیرد. در اسکن DMSA نسبت به IVP اشعه کمتری به دستگاه تناسلی برخورد می‌کند. اسکن DMSA حساسترین روش برای تشخیص اسکار کلیه است. عیب آن این است که با وجود اینکه سه ساعت وقت می‌گیرد تا انجام شود. اطلاعاتی راجع به سیستم جمع کننده به ما نمی‌دهد. (2)
اسکن کورتیکال کلیه یا DMSA یک وسیله عالی در ارزیابی کودکان مبتلا به UTI تب دار که مشکوک به پیلونفریت هستند، می‌باشد و حساسیت بالایی در تشخیص پیلونفریت حاد دارد. در واقع تصویربرداری انتخابی برای تشخیص و ارزیابی پیلونفریت و اسکار کلیه در اطفال است. (3)

دانلود پایان نامه مقایسة مالیات وصولی براساس ارزش افزوده و مالیات وصولی فعلی

اختصاصی از یارا فایل دانلود پایان نامه مقایسة مالیات وصولی براساس ارزش افزوده و مالیات وصولی فعلی دانلود با لینک مستقیم و پرسرعت .

ایرانیان از زمان هخامنشیان رابی دریافت مالیات و امور مالی کشور دفترها و سازمان‎های مرتبی داشتند. در زمان ساسانیان این سازمان به صورت کامل‎تری درآمد و در آن هنگام وصول مالیات به سه صورت زیر انجام می‎گرفته است.

1- مالیات ارضی (خراج) که به نسبت کشت هر ده و دهستانی از یک ششم تا یک سوم محصول وصول می‎گردیده است.

2- مالیات سرانه، این‎گونه مالیات از کلیة کسانی که دارای خانه و ساختمان بودندگرفته می‎شد و اندازة آن برحسب دارائی و ثروت شخص تعیین می‎گردید.

پس از تسلط اعراب به ایران تا مدتی دفترهای دیوانی به فارسی نگهداری می‎شد و در زمان حجاج‎بن یوسف شفقی از فارسی به عربی برگردانده شد و از این زمان است که به جای «خزانة کشور» به نام «بیت‎المال» برمی‎خوریم و مالیات به صورت قوانین مقرر در دین اسلام به عنوان خمس، زکات،  صدقات و جزیه پرداخت می‎شده است.

پس از استقرار دولت‎های ایرانی باز هم وضع دفترهای مالی کشور دارای نظم و ترتیبی دیگر شده و سلسله پادشاهان ایران بعد از اعراب هر یک به روش خاصی به درآمد و هزینة کشور پرداخته‎اند.

در دورة سلجوقیان، عبدالملک کندری وزیر طغرل دستور داد دفترهای دیوانی را که به عربی برگردانده بودند، دوباره به فارسی بازگردانند.

هنگام سلطنت صفویه به ویژه در زمان شاه عباس کبیر، امر دارائی مملکت اوضاع دیگری گرفت. وی ظاهراً در اصلاح درآمدها سعی نموده و تجارت خاصی را برپا کرد و توسعه داد و درآمدهای گمرکی را به دیگر درآمدهای کشور افزود، درآمد املاک خالصه را به خزانه کشور ریخت و علاوه بر توازن درآمد و هزینه، موجودی خزانه را فزونی داد.

نادر، بنیان‎گذار سلسله افشار با کوشش خود و برقراری اصول جدیدی برای دریافت مالیات، مخارج هنگف لشکرکشیها و جنگ‎های داخلی و خارجی را تأمین نمود و گوهرهای گرانبهای معروفی که از جنگها به دست آ‌مده بود به خزانه واریز کرد.

در دورة کریمخان زند نیز وضع خزانه و مالیة کشور مرتب بود و پر بودن خزانه مملکت به او فرصت می‎داد که برای دریافت مالیات به مردم فشار نیاورد.

در دوران قاجاربیه وضع مالیة کشور به واسطة هزینة‌ جنگ‎ها و مسافرت‎ها و عملکرد رژیم مزبور آشفته گشت و امیرکبیر به اصلاح امور همت گماشت و کوشش کرد تا به وضع مالیة اسفناک مملکت سر و سامان بدهد و برای وصول و نگهداری پول و مصرف بیت‎المال مقررات جدیدی وضع نمود و امور مالی کشور را براساس نوینی استوار سازد و در این کار مانند سایر کارهای آبادانی مملکت با تحمل مشقات و زحمات بسیار گام‎های سو دمندی برداشت.

1- تاریخچه و نحوة پیدایش مالیات در ایران
1-1- محاسبة ایران در عصر قدیم تا دوران مشروطیت
1-2- مالیة ایران پس از مشروطیت
2- تاریخچة مالیات بر ارزش افزوده
3- مالیات بر ارزش افزوده در ایران
فصل دوم: مفاهیم و کلیات
1- مفاهیم و محتوای کلی مالیات
1-1- تعریف مالیات
1-2-1- مأخذ و مبنای مالیات
1-2-2- نرخ مالیات
1-2-3- مبلغ مالیات
1-3- اصول یک نظام مالیاتی مطلوب
1-3-1- اصل عدالت و برابری
1-3-2- اصل معین و مشخص بودن
1-3-3- اصل سهولت یا اصل سهل‎الوصول بودن
1-3-4- اصل صرفه‎جویی اقتصادی
2- انواع مالیات
2-1- مالیاتهای مستقیم
2-1-1- مالیات بردرآمد
2-1-2- مالیات بردرآمد دارایی
2-1-3- مزایای مالیات‎های مستقیم
2-1-4- معایب مالیات‎های مستقیم
2-2- مالیات‎های غیرمستقیم
2-2-1- مالیات بر واردات
2-2-2- مالیات بر معاملات (فروش و مصرف)‌
2-2-3- مزایای مالیات‎های غیرمستقیم
2-2-4- معایب مالیات‎های غیرمستقیم
3- مفاهیم و محتوای سود حسابداری
3-1- مبنای محاسبة سود
3-2- سود هر سهم
3-3- نرخ رشد سود
3-4- سود تقسیمی
4- مفاهیم و محتوای ارزش افزوده
4-1- تعریف ارزش افزودة اقتصادی ‎(EVA)
4-2- محاسبة‌ ارزش افزوده
4-3- اهمیت و دلایل مطرح شدن ارزش افزوده
4-4- مزایای ارزش افزوده
4-5- معایب ارزش افزوده
فصل سوم: ضرورت ایجاد تحول در نظام مالیاتی
1- درآمدهای دولت
2- درآمدهای مالیاتی
2-1- مالیات‎های مستقیم
2-1-1- مالیات بر شرکتها
2-1-2- مالیات بر درآمد
2-1-3-     مالیات بر شروت
2-2- مالیات‎های غیرمستقیم
2-2-1- مالیات بر واردات
2-2-2- مالیات بر مصرف و فروش
3- هزینه‎های دولت
3-1- هزینه‎های جاری
3-2- هزینه‎های عمرانی
4- ظرفیت‎های مالیاتی
4-1- عوامل اجتماعی و فرهنگی
4-2- عوامل اقتصادی
4-3- عوامل سیاسی
5- مشکلات نظام مالیاتی کشور
5-1- مشکلات فرهنگی
5-2- مشکلات قوانین موجود مالیاتی
5-3- مشکلات اجرایی
 5-3-1- مشکلات مربوط به نارسایی سازمان تشخیص
5-3-2- مشکلات مربوط به تشخیص علی‎الرأس مالیات
5-3-3- وجود تأخیرات زمانی در زمینة وصول مالیاتها
فصل چهارم: مبانی عمومی مالیات بر ارزش افزوده
1- انواع روش‎های محاسبة پایة مالیاتی مالیات بر ارزش افزوده
1-1- مالیات بر ارزش افزوده از نوع تولیدی
1-2- مالیات بر ارزش افزوده از نوع درآمدی
1-3- مالیات بر ارزش افزوده از نوع مصرفی
1-4- مقایسه سه نوع مالیات بر ارزش افزوده
2- قاعدة مبدأ در مقایسه با قاعدة مقصد
3- روشهای محاسبه مالیات بر ارزش افزوده
3-1- روش اعتباری (جمع)
3-2- روش تفریقی (تفریق)‌
3-3- روش جریان وجوه نقدی
4- ساختار نرخ‎های مالیات بر ارزش افزوده
5- نرخ‎های متعدد یا نرخ‎های واحد
6- نرخ مالیات بر ارزش افزوده با شمول مالیات یا بدون شمول مالیات
7- مزایای مالیات بر ارزش افزوده
7-1- توان درآمدزایی بالا
7-2- پایین بودن هزینة اخذ مالیات
7-3- به حداقل رساندن فرار مالیاتی
7-4-  اجتناب از پدیدة مالیات مضاعف
7-5- خنثی بودن
7-6- سطح یالاس ‎VAT اخذ شده قبل از سطح خرده‎فروشی
7-7- کاهش نرخ مالیات
7-8- تمایز هزینه‎های مصرفی نهایی و هزینه‎های مصرفی واسطه‎ای
7-9- باثباتی و در عین حال انعطاف‎پذیر بودن
8-  معایب مالیات برارزش افزوده
8-1- نزولی بودن مالیات بر ارزش افزوده
8-2- تورم‎زا بودن اجرای مالیات بر ارزش افزوده
8-3- مشکلات اجرایی
9- روش‎های تهیه صورت ارزش افزوده
9-1- روش از پایین به بالا
9-2- روش برای تمام شدة کالای فروش رفته
9-3- روش حسابهای ملی
10- تبعات اقتصادی حاصل از اجرای مالیات بر ارزش افزوده
10-1- اثر درآمدی مالیات بر ارزش افزوده
10-2- اثر قیمتی مالیات بر ارزش افزوده
10-3- روش توزیعی مالیات بر ارزش افزوده
11- پیش‎نویس لایحة مالیات بر ارزش افزوده
11-1- کلیات و تعاریف
11-2- معافیت‎ها
11-3- مأخذ، نرخ و نحوة محاسبة مالیات
11-4- وظایف و تکالیف مؤدیان
11-5- سازمان مالیات بر ارزش افزوده و وظایف و اختیارات آن
11-6- سایر مقررات
فصل پنجم: خلاصه و نتیجه‎گیری

شامل 141 صفحه فایل word

دانلود مقاله مهندسی ارزش

اختصاصی از یارا فایل دانلود مقاله مهندسی ارزش دانلود با لینک مستقیم و پرسرعت .

مهندسی ارزش ( با مفهومی نزدیک به مدیریت ارزش و تجزیه و تحلیل ارزش ) رویکردی گروهی، سیستماتیک، کارکردگرا و دارای کاربردی حرفه ای است که برای ارزیابی و بهبود ارزش در یک محصول، طراحی یک وسیله، طراحی سیستم، اجرای پروژه های صنعتی و عمرانی و دیگر خدمات به کار گرفته می شود.

مهندسی ارزش متدولوژی قدرتمندی است برای حل مسائل، کاهش هزینه ها و به طور همزمان، بهبود عملکرد و کیفیت. با شناسایی و ارتقای شاخصهای ارزش، مهندسی ارزش، رضایت مشتری را افزایش می دهد و به ارزش سرمایه گذاری می افزاید. این متدولوژی را که از راهبردهای موفق بلندمدت و تجاری است، می توان در تمام بخشهای تجاری یا اقتصادی، نظیر صنایع، دولت، ساخت و ساز و خدمات به کار گرفت.

مهندسی و مدیریت ارزش که از سال 1947 توسط " لاری مایلز" در ایالت متحده آغاز به گسترش کرد، امروزه در کشورهای پیشرفته صنعتی جهان کاربردی وسیع و دستاوردهایی بی نظیر داشته است. بررسی اسناد و مدارک موجود و مرور اطلاعات موجود انجمن مهندسان ارزش آمریکا ( SAVE : Society Of American Value Engineering ) گواه آن است که انجام مهندسی ارزش روی پروژه ها، تا چندین صد میلیون دلار صرفه جویی دربرداشته است. در سطح ملی نیز، با مراجعه به پروژه های تعریف شده ای که مهندسی ارزش در آنها مدنظر بوده است، می توان تغییرات و بهبود همزمان عملکرد و کیفیت و کاهش هزینه را شاهد بود.

از این رو امروزه با پی بردن دولتمردان و دست اندرکاران پروژه های صنعتی و عمرانی، قوانین و مقرراتی مبنی بر ضرورت و همه گیرشدن به کارگیری مهندسی ارزش در پروژه ها وضع شده است.

مفاهیم مهندسی ارزش

چکیده : تجارت جهانی شرکتها را به طور فزاینده ای به سمت بازار رقابتی کشانده است. از همین روست که استفاده از روش تحلیل ارزش و مهندسی ارزش ضرورت بیشتری پیدا کرده است. در طی سالهای اخیر، روش تحلیل ارزش قابلیت و امتیازهای خود را به اثبات رسانده است. این روش یک ابزار قوی است که کاربرد آن نتایج مثبتی را به همراه دارد. روشی که دیدگاه های تثبیت شده و فعلی را به چالش می طلبد و غالباً به عنوان یک روش نقاد از عملکردهای معمول مدیریتی شناخته می شود

1-    مقدمه و تاریخچه :
2-    اصول پیاده سازی مهندسی ارزش :
3-    موانع و مزایای به کارگیری مهندسی ارزش :
4-    اساس مهندسی ارزش :
5-    فرآیند مهندسی ارزش :
6-    نتیجه گیری
1.    تعاریف و مفاهیم پایه :
1-    مقدمه:
2-    تعاریف اولیه:
3-    فرآیند مهندسی ارزش:

شامل 52 صفحه فایل word

دانلود مقاله نقش راهبر در اثربخشی مطالعات مهندسی ارزش

اختصاصی از یارا فایل دانلود مقاله نقش راهبر در اثربخشی مطالعات مهندسی ارزش دانلود با لینک مستقیم و پرسرعت .

کمک گرفتن از مشاوران مهندسی ارزش برای آموزش و اجرای مطالعات مهندسی ارزش می تواند برای جاری شدن این فرهنگ و گسترش این رویکرد در تمام شرکت ها مفید باشد. اما باید اذعان کرد که استفاده از مشاوران و متخصصان درون سازمانی برای استمرار مطالعات ارزش در شرکتها از اهمیت ویژه‌ای برخوردار است. همچنین یکی از نکات مهم برای موفقیت تیم مهندسی ارزش، تجربه و مهارت کسانی است که باید مطالعات ارزش را راهبری نمایند. راهبر تیم که نقش کلیدی در موفقیت تیم دارد، باید دارای قدرت رهبری، مهارت ارتباطی و تجربه کاری مفید باشد. قدرت و تاثیر رهبری مانند موارد مشابه در سایر کارها، برکسی پوشیده نیست. در این مقاله ابتدا به خصائص و ویژگیهای راهبر تیم مهندسی ارزش پرداخته و سپس از طریق مقایسه فرآیند تربیت مربی توسط انجمنهای مهندسی ارزش، فرآیند تربیت راهبر برای شرکت ایران خودرو جهت استمرار و توسعه مطالعات مهندسی ارزش پیشنهاد شده است.

کلیدواژه : مهندسی ارزش؛ راهبر ؛ تربیت راهبران؛ تسهیل‌گر؛ ایران خودرو

1- مقدمه
2- ویژگیها و توانمندیهای راهبران مهندسی ارزش
3- وظایف و مسئولیت‌های اساسی راهبران تیم مهندسی ارزش
4- یک مدل روش کاری برای تسهیلگری مؤثر
5- نتیجه‌گیری
6- تقدیر و تشکر
مراجع
پی‌نوشت‌ها

شامل 36 صفحه فایل word

 

کنش پژوهی نشان دادن ارزش و اهمیت روابط انسانی مدیران با دبیران در محیط‌های آموزشی و تاثیر آن بر کارکرد دبیران

اختصاصی از یارا فایل کنش پژوهی نشان دادن ارزش و اهمیت روابط انسانی مدیران با دبیران در محیط‌های آموزشی و تاثیر آن بر کارکرد دبیران دانلود با لینک مستقیم و پرسرعت .

 دانلود  کنش پژوهی نشان دادن ارزش و اهمیت روابط انسانی مدیران با دبیران در محیط‌های آموزشی و تاثیر آن بر کارکرد دبیران با فرمت ورد و قابل ویرایش تعداد صفحات 200

مقدمه:
مهم‌ترین استراتژی هر سازمان و یا هر جامعه منابع انسانی است. جوامعی در بلند مدت قرین موفقیت خواهند شد که بتوانند منابع انسانی خود را بطور صحیح پرورش دهند. نیروی انسانی در سازمانهای اجتماعی مهمترین منبع سازمانی به شمار می‌رود. مدیریت و رهبری از ارکان سازمان و جامعه است. مدیریت آموزشی در بین سایر انواع مدیریت‌ها از جایگاه ویژه‌ای برخوردار است. اگر آموزش و پرورش هر جامعه در راس همه مسائل جامعه باشد مدیریت آموزشی نیز با همان منطق جایگاه مهمی در بهسازی و توسعه جامعه دارد. (کیمبل وایلز.طوسی مترجم، 1370)
ارتباطات میان فردی، همچون اشکال دیگر رفتار انسانها، می‌تواند در دو حد غایی بسیار اثربخش و بسیار غیراثر بخش مطرح شود. به احتمال بسیار فراوان، هیچ رفتار متقابل انسانی نمی‌تواند کاملاً موفقیت‌آمیز یا کاملاً شکست خورده  و ناکام باشد. می‌تواند بهتر شود و در مقابل،احتمال بدتر شدن آن نیز می‌رود. به عبارت دیگر مفهوم نسبیت در رفتارهای انسانی و بالمآل در ارتباطات میان اشخاص کاملاً حکم فرماست.در کل می‌توان گفت، اثر بخشی ارتباطات میان فردی شامل دو بُعد است اول بعد عمل  گرایانه که در اینجا اثربخشی ارتباطات متوجه دستاورد و موفقیت رسیدن به اهداف و خواسته‌های ارتباط گیرنده یا فرستنده پیام است.بُعد دوم خشنودی شخص  است که در این مورد اثربخشی کنش ارتباطی به لذت و شخصی که از آن برای دست اندرکاران ارتباط حاصل می‌شود مرتبط می‌شود. باید در نظر داشت با توجه به این تقسیم‌بندی نباید تصور شود که این ابعاد همواره از یکدیگر منفک بوده و هر کدام جداگانه عمل می‌کنند. اغلب خشنودی یک نفر از کنش ارتباطی موکول به این است که چقدر به اهداف خود رسیده و به چه میزان از آن فاصله دارد. از سوی دیگر می‌توان گفت بسیاری از مواقع رسیدن به اهداف و احساس موفقیت، مبتنی بر سطحی از رضایت است که کنش متقابل  حاصل شده است. شاید یکی از دشوارترین جنبه‌های کیفی ارتباطات توانایی به کارگیری همدلی در یک رابطه متقابل است به این معنی که آغازگر فراگرد ارتباطی توانایی درست ارائه همدلی به دیگری را داشته باشد.
همدلی یعنی احساس کسی را درک کردن به گفته بک رچ( Balk rach)  همدلی یعنی: توانایی یک فرد است که به گونه‌ای تجربی دریابد که فرد دیگری چه تجربه‌ای در یک لحظه موعود و در یک چارچوب مشخص و با توجه به نظر خویشتن دارد.
اگر ما توانایی همدلی با دیگران را بیابیم بی‌شک در وضعیتی خواهیم بود که آنان را درک کنیم. درک توام با همدلی انسان را قادر می‌سازد که خود را با شرایط ارتباطی کاملاً وفق دهد و بداند که چه باید بگوید، چگونه باید بگوید و چه زمانی بگوید، چه زمانی ساکت باشد. به هنگام همدلی نیازی به عرضة و ارائه احساس بیگانه نیست مثلاً لزومی ندارد که شادمانی فرد مقابل را عیناً از خود بروز دهیم و یا غم او را آن گونه که هست از خویشتن نشان دهیم آنچه باید به فرد مقابل انتقال دهیم و در فراگرد ارتباطی ما تاثیر فراوان دارد این است که به او بفهمانیم احساس او را درک می‌کنیم و برای آن ارزش و احترام قائلیم. یک رابطه میان فردی و قابل اتکاء باید در یک فضای حمایتگرانه شکل بگیرد زیرا یک ارتباط میان فردی باز و همدلانه نمی‌تواند در یک فضای توام با هراس و تهدید دوام یابد و به زودی به دشواری و گستگی کشیده می‌شود. یک ارتباط میان فردی موثر زمانی رخ می‌دهد که از مثبت‌گرایی نسبی بهره‌مند باشد که این مثبت گرایی در یک ارتباط میان فردی به سه جنبه تکیه دارد. اول، ارتباط میان فردی زمانی به درستی شکل می‌گیرد و پرورش می‌یابد که احترام مثبت و معینی برای خویشتن در نظر داشته باشیم دوم اینکه ارتباطات میان فردی زمانی شکل می‌گیرد و به بالندگی نزدیک می‌شود که احساس خوشایند خود را نسبت به فرد مقابل منتقل کنیم به عبارت دیگر فقط کافی نیست که ما نسبت به کسی احساس خوشایندی داشته باشیم بلکه باید این احساس را به دیگران منتقل کنیم. سوم اینکه یک احساس مثبت و خوشایند در مورد وضعیت عمومی حاکم بر ارتباطات، برای تعامل،یا میان کنش اثربخش بین دو یا چند نفر مهم و حیاتی است. باید در ارتباطات میان فردی ریاست یا خط مشی خاصی وجود داشته باشد که از طریق آن به شناسایی ویژگیهای فردی طرفین ارتباط دست یافت نکته‌ای که حائز اهمیت است این است که طرفین ارتباط در نظر داشته باشند که هر دو انسان هستند و موجوداتی گرانبها و هر یک دارای خصیصه‌ای هستند که به نوبة خود می‌تواند برای دیگران بسیار ارزشمند باشد.( فرهنگی ، 1382، ص 120-117)
 
بیان مسئله
در آموزش و پرورش نقش مدیر بسیار حساس، مهم و چشمگیر است و سنگینی کلیه مسئولیتها و به حرکت درآوردن چرخش مدرسه را به نحو احسن بر عهده دارد. یکی از وظایف مهم مدیریت توسعه و گسترش روابط حسنه بین خود و کارکنان می‌باشد که منجر به کارآیی و پویایی سازمان و رضامندی اعضا می‌شود. نقش اساسی یک مدیر تقویت و تحکیم شخصیت انسانها و حمایت و همکاری و ایجاد انگیزش در افراد است. مدیر باید به طریقی منطقی به برقراری روابطی صحیح با توجه به شخصیت و نقش هر فرد اقدام کند و با کوشش در از بین بردن موانع احترام و توجه به معلمان و تشریک مساعی با آنان سبب آرامش خاطر معلمان گردد. حرمت و شان انسان باید در محیط کار احیاء و حفظ شود نه این که انسانها به مثابه ابزاری در خدمت تولید و بهره‌وری بیشتر قرار گیرند.