پروژه مکانیک – خوردگی بین دانه ای و خوردگی توام با تنش در فولادهای زنگ نزن آستنیتی

اختصاصی از یارا فایل پروژه مکانیک – خوردگی بین دانه ای و خوردگی توام با تنش در فولادهای زنگ نزن آستنیتی دانلود با لینک مستقیم و پرسرعت .

** دانلود متن کامل پایان نامه با فرمت ورد  word در 76 صفحه **

پروژه رشته مهندسی مکانیک – خوردگی بین دانه ای و خوردگی توام با تنش در فولادهای زنگ نزن آستنیتی

عنوان پروژه:

بررسی دو نوع خوردگی، خوردگی بین دانه ای و خوردگی توام با تنش در فولادهای زنگ نزن آستنیتی

چکیده

این تحفیق در دو بخش ، بخش اول به بررسی خوردگی بین دانه ای¹ و دیگری به خوردگی توام با تنش² در فولادهای زنگ نزن پرداخته شده است .اینکه پدیده حساس شدن چیست و چه عواملی سبب حساس شدن فولاد می شوند مورد بررسی قرار گرفته است . همچنین به برخی از راههای عمومی پیشگیری از مستعد شدن فولادها برای خوردگی بین دانه ای اشاره شده است. در مورد خوردگی تنشی هم فاکتورهای اثر گذار در این پدیده آورده شده است . در پایان هربخش تحقیقات انجام گرفته در آن زمینه مورد مطالعه قرار گرفته و نتایج آنها جمع بندی[1] شده است.

مقدمه

فولادهای زنگ‌نزن اوستنیتی به علت دارا بودن خواص مکانیکی مناسب و مقاومت عالی به خوردگی، کاربردهای فراوانی در صنایع مختلف دارند. اگر چه حالت کارشده (Wrought) این فولادها، مقاوم به خوردگی است، اما حالت جوشکاری شده آن ممکن است مقاوم به خوردگی نباشد. سیکل حرارتی ناشی از جوشکاری و یا عملیات حرارتی تنش‌زدایی که بر فولاد اعمال می‌شود، ممکن است باعث رسوب فاز کاربید کروم در مرز دانه‌های فولاد، در منطقه متأثر از جوش بشود. نتیجه این فرایند، کاهش غلظت عنصر کروم در مناطق چسبیده به رسوبها است که ممکن است این اختلاف غلظت در ترکیب شیمیایی، باعث از دست رفتن مقاومت فولاد به خوردگی بشود و فولاد به نوعی خوردگی به نام "خوردگی بین دانه‌ای" حساس بشود. اگر فولاد تحت این شرایط، در محیط سرویس قرار بگیرد، مناطق حساس شده، خورده می‌شوند و در نهایت، قطعه دچار شکست ناشی از خوردگی خواهد شد.

طبق آمارهای موجود، سهم عمده‌ای از شکست قطعات در صنایع، شکست ناشی از خوردگی می‌باشد که قسمتی از آن نیز به خوردگی بین دانه‌ای مربوط می‌شود. در نتیجه، با توجه به اهمیت موضوع، هنگام انتخاب فولاد، باید از مقاومت به خوردگی بین دانه‌ای فولاد مورد نظر، بعد از اتمام پروسه‌های ساخت، اطمینان حاصل نمود.

خوردگی بین دانه‌ای، اولین بار حدود 75 سال پیش شناخته شد. از آن موقع به بعد، تحقیقات فراوانی به منظور شناخت بهتر این پدیده و روشهای جلوگیری از آن صورت گرفت. در طول این مدت، در عملیات تولید فولاد و روشهای جوشکاری آن، تغییرات قابل ملاحظه‌ای اتفاق افتاده است. با این همه، کماکان این سئوال مطرح است که هم اکنون نیز در استفاده از این فولادها، با پدیده خوردگی بین دانه‌ای روبرو می‌شویم یا خیر؟

نتیجه تحقیقات فراوان انجام شده در سالیان گذشته و یافته‌های محققان در زمینه مقابله با این پدیده در این گزارش آورده شده است. شرایط ترکیب شیمیایی، روشهای جوشکاری، عملیات حرارتی و شرایط محیطی که تحت آن خوردگی بین دانه‌ای می‌تواند اتفاق بیفتد، مشخص شده و روشهای جوشکاری برای حداقل کردن این پدیده، معرفی شده است.  

قسمتی از این گزارش به پدیده Knife Line Attack و مکانیزم تشکیل و روش‌های جلوگیری از آن اختصاص دارد. Knife Line Attack  نیز نوعی خوردگی موضعی است که مکانیزم آن با مکانیزم خوردگی بین دانه‌ای تفاوت دارد و در فولادهای تثبیت شده اتفاق می‌‌افتد، ولی به علت شباهت به خوردگی بین دانه‌ای، در بعضی مراجع، نوعی از خوردگی بین دانه‌ای در نظر گرفته می‌شود.

 1-1-    تعریف خوردگی

 به تغییراتی که در نتیجة واکنش‌های شیمیایی یا الکتروشیمیایی مواد با محیط اطراف آنها ایجاد شده و باعث تخریب تدریجی قطعات می‌شود، خوردگی گفته می‌شود. خوردگی، یک واکنش نامطلوب است که سبب جدا شدن تدریجی اتمها از سطح قطعات و تخریب آنها می‌شود که در نهایت باعث شکست قطعه شده و خساراتی را بوجود می‌آورد ]1[.

سرعت فعل و انفعالات خوردگی به عواملی مانند درجه حرارت و غلظت محیط اثرکننده بستگی دارد. البته عوامل دیگری نیز مانند تنش مکانیکی (Stress) و فرسایش (Erosion) می‌تواند به خوردگی کمک کند ]1[.

پدیده خوردگی، در اغلب فلزات و آلیاژهای آنها ظاهر می‌شود زیرا اغلب فلزات و آلیاژها تمایل به ایجاد ترکیباتی با اتمها یا مولکولهایی از محیط اطراف خود که تحت شرایط موجود از لحاظ ترمودینامیکی پایدار است، دارند. فقط تعداد کمی از فلزات مانند طلا یا پلاتین، تحت شرایط معمولی پایدار هستند و تمایلی به ایجاد واکنش با محیط اطراف ندارند ]1[.

در ادامه این فصل به تشریح برخی از خوردگی‌های مرسوم پرداخته می‌شود.

 1-2-   خوردگی الکتروشیمیایی

 متداولترین نوع خوردگی، خوردگی الکتروشیمیایی است. این نوع خوردگی غالباً در محیط آبی که شامل یونهای نمک محلول است رخ می‌دهد. بنابراین آب حاوی یونها، از مایعات الکترولیتی محسوب می‌شود که محیط مناسبی برای انجام بیشترین واکنشهای خوردگی است. برای درک بهتر خوردگی الکتروشیمیایی، در ذیل، به تشریح واکنشهای الکتروشیمیایی پرداخته می‌شود ]1[.

موقعی که قطعة فلزی، در مایع الکترولیتی (مانند HCl) قرار گیرد، اتمهای فلز در اسید حل می‌شوند یا به عبارتی، توسط اسید خورده می‌شوند. بدین صورت اتمهای فلز طبق واکنش ، به صورت یون، از فلز جدا می‌شوند و داخل الکترولیت قرار می‌گیرند. به این ترتیب مدار الکتریکی در سیستم (بین فلز و الکترولیت) برقرار می‌شود. مطابق شکل 1-1 این سیستم دارای 4 جزء است:

• آند: الکترونها را به مدار داده و یونهای فلزی از آن جدا می‌شوند و آند زنگ می‌زند.
• کاتد: الکترونها را می‌گیرد.
• اتصال الکتریکی: به منظور جریان الکترونها از آند به سمت کاتد و ادامه واکنش بین آند و کاتد برقرار می‌شود.

الکترولیت مایع: که باید با آند و کاتد در تماس باشد. الکترولیت هادی بوده و مدارالکتریکی را کامل می‌کند. الکترولیت‌ها، وسیلة حرکت یونهای فلزی را از سطح آند به سمت کاتد تأمین می‌کنند

دانلود پایان نامه مقایسه اثر 6 هفته تمرین مقاومتی و تمرین مقاومتی توام با تحریک الکترومغناطیسی پالسی

اختصاصی از یارا فایل دانلود پایان نامه مقایسه اثر 6 هفته تمرین مقاومتی و تمرین مقاومتی توام با تحریک الکترومغناطیسی پالسی دانلود با لینک مستقیم و پرسرعت .

فرمت فایل : WORD (قابل ویرایش)

تعداد صفحات:193

پایان‌نامه دوره کارشناسی ارشد در رشته فیزیوتراپی

عنوان : مقایسه اثر 6 هفته تمرین مقاومتی و تمرین  مقاومتی  توام  با  تحریک الکترومغناطیسی پالسی  بر  مارکرهای , N-terminal telopeptid of type I collagen (NTX) specific alkaline phosphatase ( B-ALP)- Bone و تعادل در بیماران  هموفیلی شدید  A مبتلا به پوکی استخوان

فهرست مطالب:

فصل اول : مقدمه........................................................................................................................    1
1-1-تعریف مسأله:......................................................................................................................................................................................................    2
1-1-1- پاتوفیزیولوژی هموفیلیک آرتروپاتی:.......................................................................................................................................................    5
1-1-2-پاتوفیزیولوژی استئوپروز: ...........................................................................................................................................................................    6
1-2- اهداف:.................................................................................................................................................................................................................    14
1-2-1- هدف کلی:.....................................................................................................................................................................................................    14
1-2-2- اهداف جزیی:................................................................................................................................................................................................    14
1-3- فرضیه ها/پیش فرض ها:................................................................................................................................................................................    15
1-4- زیست شاخص هایbone turnover:.......................................................................................................................................................    16
1-4-1- شاخص های ساخت استخوان:..................................................................................................................................................................    16
1-4-2- شاخص های تخریب استخوان:.................................................................................................................................................................    17
1-4- نقش زیست شاخص ها در پیش بینی افت توده استخوانی در هموفیلی:............................................................................................    20
فصل دوم: مروری بر مطالعات گذشته........................................................................................    22
2-1- مقدمه:.................................................................................................................................................................................................................    23
2-2 –استئوپروز و استئوپنی در بیماران هموفیلی:.............................................................................................................................................    23
2-3- بالانس و تاثیر تمرینات بر بهبود قدرت عضلانی در افراد هموفیلی :....................................................................................................    26
2-4- اثر تمرینات مقاومتی بر BMD  و مارکر های متابولیسم استخوان در خون و ادرار:.......................................................................    31
2-5- تاثیر تمرینات بر فاکتور های انعقادی و فیبرینولیتیکی  :.......................................................................................................................    35
2-6- اثر تحریکات القایی ناشی از اعمال میدانهای مغناطیسی پالسی بر بافت استخوان و درد:................................................................    37
فصل سوم: مواد و روش ها:........................................................................................................    42
3-1- مشخصات جامعه مورد مطالعه:......................................................................................................................................................................    43
3-1-1- معیارهای ورود به مطالعه:..........................................................................................................................................................................    43
3-1-2- معیارهای خروج از مطالعه:........................................................................................................................................................................    44
3-1-3- تعریف گروه آزمون و کنترل:....................................................................................................................................................................    45
3-2- اندازه گیری ها:..................................................................................................................................................................................................    45
3-2-1- اندازه گیری متغیر های آنتروپومتریک:..................................................................................................................................................    46
3-2-2- ارزیابی کیفیت زندگی:................................................................................................................................................................................    47
3-2-3- اندازه گیری شاخص های تعادل:..............................................................................................................................................................    48
3-2-3-1- آزمون  Near Tandem Stand :..................................................................................................................................................    48
3-2-3-2- آزمون Star-Excursion:.................................................................................................................................................................    49
3-2-3-3-  آزمون One Leg Standing:.......................................................................................................................................................    50
3-2-3-4-  آزمون Functional Reach:.........................................................................................................................................................    51
3-2-3-5-  آزمون  Step:.......................................................................................................................................................................................    52
3-2-3-6-  آزمون Timed Up & Go:............................................................................................................................................................    52
3-2-3-7-  آزمون Timed Sit to Stand:......................................................................................................................................................    53
3-2-4-  ارزیابی فیزیکی مفصل : ..........................................................................................................................................................................    54
3-2-5-   نمونه گیری خون برای شاخص های استخوانی :..............................................................................................................................    54
3-2-6- آزمایش های انجام شده روی نمونه های سرم خون : .......................................................................................................................    55
3-2-7-  روش کار در مورد شاخص ها : .............................................................................................................................................................    55
3-2-8-  سایر داده های سرم خون : .....................................................................................................................................................................    56
3-3- روش های مداخله:...........................................................................................................................................................................................    57
3-3-1- پروتکل و روش مداخله در افراد گروه تمرین مقاومتی:.......................................................................................................................    59
3-3-1-1- پروتکل training:................................................................................................................................................................................    62
3-3-2- پروتکل روش مداخله در افراد گروه تحریک الکترومغناطیسی:.........................................................................................................    68
3-3-3- پروتکل روش مداخله در افراد تمرین مقاومتی توام با  PEMF:.....................................................................................................    70
3-3-4- گروه کنترل:..................................................................................................................................................................................................    70
3-4- روش آنالیز پارامترهای اندازه گیری شده:...................................................................................................................................................    70
3-5- محدودیت های پژوهش:.................................................................................................................................................................................    71
3-6- ملاحظات اخلاقی طرح:..................................................................................................................................................................................    72
فصل چهارم: آنالیز داده های آماری..........................................................................................    73
4-1 -مقدمه:.................................................................................................................................................................................................................    74
4-2- داده های آنتروپومتریک:.................................................................................................................................................................................    76
4-2- نتایج حاصل از تست های تعادلی:...............................................................................................................................................................    81
4-2-1-آزمون Near Tandem stand:...........................................................................................................................................................    81
4-2-2-آزمون Timed Up & Go:...................................................................................................................................................................    82
4-2-3- آزمون Step:...............................................................................................................................................................................................    83
4-2-4 آزمون Timed Sit to Stand:..............................................................................................................................................................    84
4-2-5- آزمون Functional Reach:...............................................................................................................................................................    85
4-2-6- آزمون  One Leg Standing:............................................................................................................................................................    86
4-2-7- آزمون  Star Ecursion:.......................................................................................................................................................................    88
4-3- ارزیابی کیفیت زندگی:....................................................................................................................................................................................    94
4-3-1- نمره کل: ......................................................................................................................................................................................................    94
4-3-2- میزان کارایی فیزیکی: ..............................................................................................................................................................................    96
4-3-3- میزان درد: ...................................................................................................................................................................................................    96
4-3-4- میزان محدودیت در فعالیت های شخصی به خاطر مشکلات جسمانی: .....................................................................................    97
4-4- داده های مربوط به تغییرات قدرت عضلات: .........................................................................................................................................    97
4-5- داده های سرم خون:........................................................................................................................................................................................    101
4-5-1- مارکرهای مربوط به متابولیسم استخوان:..............................................................................................................................................    101
4-5-2- سایر داده های مربوط به نمونه های خونی:..........................................................................................................................................    103
4-6- تغییرات  فیزیکی مفصل : ..............................................................................................................................................................................    104
4-6-1-  دامنه حرکتی فعال مفاصل : ...................................................................................................................................................................    104
4-6-2- کوتاهی  عضلانی  : .....................................................................................................................................................................................    108
4-6-3-  کریپتوس مفاصل : ...................................................................................................................................................................................    109
4-6-4- قدرت عضلات : ...........................................................................................................................................................................................    111
4-6-5- میزان درد با فعالیت  : ...............................................................................................................................................................................    114
فصل پنجم: بحث و نتیجه گیری و پیشنهادها..........................................................................    116
5-1- مقدمه: ............................................................................................................................................................................................    117
5-2-1- متغیرهای آنتروپومتریک: .....................................................................................................................................................    121
5-2-2- متغیرهای تعادلی: .................................................................................................................................................................    123
5-2-3- کیفیت زندگی: .......................................................................................................................................................................    129
5-2-4- تغییرات قدرت عضلانی در گروه های تمرین مقاومتی: ..............................................................................................    132
5-2-5- داده های سرم خون: ..........................................................................................................................................................    134
5-2-6- تغییرات فیزیکی مفصل : .......................................................................................................................................................    143
5-2-6-1- دامنه حرکتی فعال مفاصل : ...........................................................................................................................................    144
5-2-6-2- کوتاهی عضلانی : ..............................................................................................................................................................    145
5-2-6-3- کریپتوس مفاصل :.............................................................................................................................................................    145
5-2-6-4- قدرت عضلات : ..................................................................................................................................................................    146
5-2-6-5- میزان درد با فعالیت  : ......................................................................................................................................................    146
5-3- نتیجه گیری کلی: .....................................................................................................................................................................    147
5-4- محدودیت ها: .............................................................................................................................................................................    149
5-5- پیشنهادها: ....................................................................................................................................................................................    150
5-6- کاربردهای کلینیکی : ............................................................................................................................................................ ...    151
فهرست منابع:...........................................................................................................................................................................................    153
چکیده انگلیسی:........................................................................................................................................................................................    178

 
فهرست جداول

جدول 4-1:جدول داده های آنتروپومتریک قبل و بعد از 6 هفته  در چهار گروه:.........................................................................              77
جدول4-2: داده های مربوط به تست SE در 8 جهت،درچهار گروه:...............................................................................................    93
جدول 4-3 : جدول داده های کیفیت زندگی قبل و بعد از 6 هفته درچهارگروه:..........................................................................    95
جدول 4-4 : جدول درصد افزایش دامنه حرکتی فعال مفاصل بعد از 6 هفته درچهارگروه:.......................................................    107
جدول 4-5 : جدول درصد کاهش  کوتاهی عضلانی بعد از 6 هفته در چهار گروه:.......................................................................    109
جدول 4-6 : جدول درصد کاهش کریپتوس مفاصل بعد از 6 هفته درچهارگروه:.........................................................................     111
جدول 4-7 : جدول درصد افزایش قدرت عضلات بعد از 6 هفته درچهارگروه:..............................................................................            113
جدول 4-8 : جدول درصد کاهش درد با فعالیت  بعد از 6 هفته درچهارگروه:...............................................................................            115
 

فهرست نمودارها
نمودار 4-1:میزان تغییرات وزن بین جلسه اول با آخر در چهار گروه:..............................................................................................    79
نمودار 4-2:تغییرات BMI قبل و بعد از مطالعه در چهار گروه:........................................................................................................    80
نمودار4-3: تغییرات توده چربی بین قبل و بعد از 6 هفته مداخله:...................................................................................................    80
نمودار 4-4: تغییرات توده بدون چربی بین قبل و بعد از مطالعه:.....................................................................................................    81
نمودار 4-5: درصد تغییرات آزمون NTS:.............................................................................................................................................    82
نمودار4-6: درصد تغییرات آزمون  Timed Up &Go در چهار گروه:........................................................................................    83
نمودار 4-7: درصد تغییرات  آزمون Step  در چهار گروه:..................................................................................................................    84
نمودار 4-8: درصد تغییرات آزمون Timed Sit to Stand در چهار گروه:..................................................................................    85
نمودار 4-9: درصد تغییرات آزمون Functional Reach در چهار گروه:.....................................................................................    86
نمودار 4-10: درصد تغییرات آزمون SEدر چهار گروه:......................................................................................................................    87
نمودار 4-11: درصد تغییرات آزمون One Leg Standing در چهار گروه: ...............................................................................    92
نمودار 4-12: درصد تغییرات امتیازات مربوط به پرسشنامه SF-36 در 4 بخش جداگانه:........................................................    97
نمودار4-13: تغییرات قدرت عضلات قبل و بعد از 6 هفته در افراد گروه تمرین مقاومتی:.........................................................    98
نمودار4-14: تغییرات قدرت عضلات درگیر در حرکت leg press قبل و بعد از 6 هفته در گروه تمرین مقاومتی:............    99
نمودار 4-15: تغییرات قدرت عضلات درگیر قبل و بعد از 6 هفته در افراد گروه تمرین مقاومتی توام با PEMF:..............    100
نمودار 4-16: تغییرات قدرت عضلات درگیر در حرکت leg press در افراد گروه تمرین مقاومتی توام با PEMF:..........    100
نمودار4-17: درصد تغییرات سطح شاخص BSALP قبل و بعد از 6 هفته در 4 گروه:.............................................................    102
نمودار 4-18: درصد تغییرات سطح شاخص NTX قبل و بعد از 6 هفته در 4 گروه:..................................................................    103
نمودار 4-19: درصد تغییرات سطوح totalALP ،Ca،  phosphoruseقبل و بعد از 6 هفته در 4 گروه:..........................    104
نمودار 4-20 : افزایش دامنه حرکتی فعال مفاصل بعد از 6 هفته در گروه های تمرین مقاومتی با و بدون PEMF:..........    106
نمودار 4- 21 : کاهش  کوتاهی عضلانی بعد از 6 هفته در گروه های تمرین مقاومتی با و بدون PEMF:............................    108
نمودار 4-22 : کاهش کریپتوس مفاصل بعد از 6 هفته در گروه های تمرین مقاومتی با و بدون PEMF:............................    110
نمودار 4-23 : افزایش قدرت عضلات  بعد از 6 هفته در گروه های تمرین مقاومتی با و بدون PEMF:................................    112
نمودار 4-24 : کاهش درد با فعالیت بعد از 6 هفته در گروه های 1 و 2 و3:..................................................................................    114
 

فهرست شکل ها
شکل3-1 کالیپر:.............................................................................................................................................................................................    47
شکل 3-2 آزمون تعادلی NTS: ...............................................................................................................................................................    48
شکل3-3 آزمون SE :...................................................................................................................................................................................    50
شکل 3-4 آزمونOLS :.............................................................................................................................................................................    51
شکل 3-5 آزمون FR :.................................................................................................................................................................................    51
شکل 3-6 آزمون Step:.............................................................................................................................................................................    52
شکل 3-7 آزمون TUG:............................................................................................................................................................................    53
شکل 3-8 آزمون TSS:.............................................................................................................................................................................    53
شکل 3-9 نحوه کشش عضلات در دو مرحله گرم کردن و سرد کردن...........................................................................................    60
شکل 3-10 نحوه انجام حرکت squat (تصویر با اجازه داوطلب)....................................................................................................    63
شکل 3-11 نحوه انجام حرکت پرس پا در حالت طاق بازخوابیده )تصویر با اجازه از داوطلب)..................................................    64
شکل 3-12 نحوه انجام حرکت shoulder press (تصویر با اجازه از داوطلب)...........................................................................    64
شکل 3-13 نحوه انجام حرکت scapular retraction (تصویر با اجازه از داوطلب)..............................................................    65
شکل 3-14 نحوه انجام حرکت chest press (تصویر با اجازه از داوطلب)................................................................................    65
شکل3-15 نحوه انجام حرکت hip extension (تصویر با اجازه از داوطلب)...............................................................................    
شکل3-16و17 نحوه انجام حرکت hip flexion و hip abduction (تصویر با اجازه از داوطلب)......................................    66
شکل 3-18 نحوه انجام حرکت knee extension (تصویر با اجازه از داوطلب).........................................................................    67
شکل 3-19 جلیقه و وزنه های مورد استفاده در طرح........................................................................................................................    67
شکل 3-20 نحوه انجام حرکت back extension همراه با جلیقه (تصویر با اجازه از داوطلب).............................................    68
شکل 3-21  نحوه خوابیدن افراد روی تخت مگنتوتراپی...............................................................................................................................    69
شکل4-1 گونیامتر......................................................................................................................................................................................    105





 


چکیده
هموفیلی A تحرک را در سنین کم کاهش می دهد و بر (bone mineral density) BMDاز طریق افزایش بازجذب استخوان تاثیر منفی دارد. در این مطالعه اثر تمرین مقاومتی،  میدان الکترومغناطیسی پالسی ( PEMF ) و تمرین مقاومتی توام با PEMF بر بیومارکرهای استخوان (BALP,NTX)، تعادل ایستا و پویا ، سطح کیفیت زندگی و تغییرات فیزیکی مفصل  بیماران هموفیلی شدید A استئوپروتیک بررسی شد. 43 بیمار داوطلب (35-18سال) به طور تصادفی به چهار گروه تمرین مقاومتی، تمرین مقاومتی توام با PEMF ،PEMF  و کنترل تقسیم شدند. برنامه مداخلات به صورت سه جلسه در هفته و جمعا به مدت 6 هفته انجام شد. در گروه تمرین مقاومتی 40 دقیقه تمرینات مقاومتی گروه های عضلانی تنه، اندام فوقانی و تحتانی با 60-50 درصد1RM  به صورت پیشرونده و 30 دقیقه PEMF پلاسبو، در گروه PEMF 60 دقیقه تحریک پالسی مربعی با فرکانس 30 هرتز و شدت 40 گوس  و در گروه تمرین مقاومتی توام با PEMF  ، تمرینات مقاومتی با تکرار کمتر و سپس 30 دقیقه تحریکPEMF    انجام شد . قبل و بعد از 6 هفته پارامترهای آنتروپومتریک، تعادل ایستا و پویا ، مقادیر BALP, ALP, NTX, Ca, P خون ،  کیفیت زندگی و تغییرات فیزیکی مفاصل در چهار گروه و تغییرات قدرت عضلانی در دو گروه تمرینی ارزیابی شد.کاهش توده چربی در گروه تمرین مقاومتی نسبت به کنترل معنی دار بود. وضعیت تعادل، شرایط فیزیکی مفصل  و کیفیت زندگی در سه گروه تمرین مقاومتی با و بدون PEMF و PEMF به تنهایی نسبت به گروه کنترل بهبودی معنی داری پیدا کرد. سطوح BALP  در گروه تمرین مقاومتی و تمرین مقاومتی توام با PEMF نسبت به گروه کنترل افزایش معنی داری داشت.
استفاده از تمرینات مقاومتی برای افزایش متابولیسم استخوان ، بهبود تعادل ، کیفیت زندگی ، دامنه حرکتی و قدرت عضلانی  بیماران هموفیلی مبتلا به پوکی استخوان موثرتر است.
واژگان کلیدی:هموفیلی A ،هموفیلیک آرتروپاتی ، NTX ،BALP ،تمرینات مقاومتی،میدانهای الکترومغناطیسی پالسی،تعادل،کیفیت زندگی،Modified Colorado

فصل اول

مقدمه

1-1-    تعریف مسئله
هموفیلی A نوعی اختلال ژنتیکی خونریزی دهنده وابسته به کروموزوم x بوده که مشخصه آن وقوع خونریزی های خودبخودی در سیستم عضلانی استخوانی و به خصوص خونریزی های مفصلی یا همارتروز است. در این بیماری که با کمبود فاکتور VIII همراه است، نقص بر روی کروموزوم x فرد مبتلا وجود داشته و بنابراین بطور اولیه مردان هموزایگوت را گرفتار می کند. خونریزیهای شدید و خود بخود عمدتاً در افرادی رخ میدهد که فرم شدید (سطح فاکتور زیر 1 %) بیماری را دارند. بیمارانی را که مقدار فاکتور 8 آنها کمتر از /dl  1 است، هموفیلی از نوع شدید و اگر مقدار فاکتور8 /dl   5 -1 باشد، هموفیلی متوسط و در مقادیر بالاتر از /dl  5 هموفیلی خفیف گویند َ[1]. تظاهرات بالینی در بیماران هموفیلی شدید به صورت خونریزی های خودبخودی از بدوتولد، همارتروز و سایر خونریزی های مکرر است و در بیماران هموفیلی متوسط به صورت خونریزی های ثانویه به تروما یا جراحی و همارتروزهای اتفاقی و در بیماران هموفیلی خفیف، خونریزی های ثانویه به تروما یا جراحی و خونریزی های خودبخودی نادر، می باشد. این بیماران برای متوقف کردن خونریزیها نیازمند تزریق فاکتورهای انعقادی بر اساس وزن بدن هستند. یک بیمار هموفیلی در مراحل اولیه خونریزی مفصلی و عضلانی برای متوقف کردن خونریزی نیاز به تزریق  IU/kg20-10 فاکتور 8 و در خونریزی مفصلی شدیدتر و هماتوم نیاز به تزریق IU/kg  30-15  فاکتور 8 دارد. یک بیمار هموفیلی 70  کیلو گرمی نیاز به تزریق حدود 1000 واحد فاکتور 8، یک یا دو بار در روز، برای درمان خونریزی حاد مفصلی و عضلانی دارد. آخرین قیمت فاکتور خریداری شده نوزده سنت به ازای هر واحد است. هزار واحد، حدود200 دلار قیمت دارد [2]. بر اساس آمار سازمان بهداشت جهانی از  نظر تعداد بیماران هموفیلی ایران در رتبه دوم خاورمیانه قرار دارد [3]. بیماران هموفیلی به دلیل دریافت مکرر فرآورده های خونی و کنسانتره فاکتورهای انعقادی در معرض ابتلا به عفونتهای ویروسی قابل انتقال از راه خون می باشند که از میان آنها عفونت هپاتیت  C وHIV   تاثیر زیادی بر زندگی این بیماران داشته است. عدم اعمال ویروس زدایی بر روی کنسانتره فاکتورهای انعقادی تا قبل از سال 1985 موجب گردید که تقریبا تمام بیماران هموفیلی که تا قبل از سال 1985 تحت درمان با کنسانتره فاکتورهای انعقادی قرار گرفته بودند، مبتلا به عفونت هپاتیت C شوند [4]. در هموفیلی شدید، 85% کل خونریزی ها در مفاصل روی داده که 80% آن در مفاصل زانو، مچ پا و آرنج اتفاق می افتد [5]. کوتاهی عضلانی در بیماران هموفیلی، عمدتا  به صورت دفرمیتی ایکوآینوس در مچ پا و فلکشن در زانو و آرنج است. این کوتاهی ها در ابتدا، antalgic  است ولی در صورت درمان نشدن، فیکس می شود. بنابراین بیماران هموفیلی با زانوی فلکس و والگوس، مچ پای والگوس با دفرمیتی ایکوآینوس و آرنج فلکس دیده می شوند[6]. خونریزی عضله و بافت نرم در اندام تحتانی نسبت به اندام فوقانی شایع تر است [7]. عضلاتی که بیشتر دچار خونریزی می شوند، ایلیوپسواس، کوآدری سپس، گاستروکنمیوس-سولئوس و عضلات ساعد می باشند. خونریزی عضلات می تواند سبب مشکلاتی مانند سندروم کمپارتمان ولکمن در ساعد، neurovascular compromise ، فیبروز، چسبندگی، کوتاهی، هماتوما و Pseudotumor شود [8]. بعضی از خونریزی های عضلانی، می تواند سبب مشکلات نورولوژی مانند فلج عصب سورال به دنبال خونریزی ایلیوپسواس یا آسیب عصب اولنار در آرنج شود [6].  راه رفتن معمولی در بیماران هموفیلی با کوتاهی شدید شامل  کوتاهی فلکشن ران و زانو، کوتاهی پلانتار فلکشن مچ پا همراه با افزایش لوردوز کمری است. سر وتنه به سمت جلو آمده وچرخش تنه  ندارند. رانها Extend نمی شود و ممکن است  برای آوردن پای آسیب دیده به جلو،circumduction   انجام دهند [9].
 در صورتی که یک مفصل دچار خونریزی های متعدد گردد، اصطلاحاً مفصل هدف نامیده میشود و اگر آن مفصل در بین حملات کاملاً بهبود نیابد، هایپرتروفی پرده سینویوم ایجاد و مفصل بطور مداوم گرم و متورم می گردد. آنزیمهای آزاد شده به منظور تجزیه پروتئین، اثر تخریبی بر روی سینویوم، غضروف و استخوان گذاشته و رسوب آهن در اجزاء مختلف، مفصل آرتروپاتی هموفیلیک را موجب می گردد [10].
خونریزی حاد فشار داخل حفره سینوویال و مغز استخوان را افزایش داده و منجر به درد شدید، نکروز استخوانی و  pseudotumoral mass می شود. خونریزی داخل مفصلی اثر مستقیم شیمیایی بر روی سینوویوم، غضروف و استخوان دارد [11].
به دنبال خونریزی به دلیل ماندن خون در فضای مفصلی، التهاب ایجاد شده و حجم مفصل افزایش می یابد. در طی 4-3 هفته خون داخل مفصل تجزیه شده و به وسیله سینوویوم باز جذب می شود. مفصل خونریزی کرده می تواند دامنه حرکتی، قدرت عضلانی و شکل طبیعی خود را تاحد ممکن به دست آورد. اما هنگامیکه خونریزی های متعدد در یک مفصل مشخص با فواصل نه چندان زیاد روی دهد، این مفصل در فاصله کم بین خونریزی ها دیگر قادر به بازگشت به حالت طبیعی نخواهد بود. در این شرایط به زودی علیرغم مراقبتهای نسبتا دقیق به دلیل ایجاد التهاب، شروع به خونریزی های خودبخودی خواهد کرد. فقدان دامنه حرکتی و عملکرد صحیح عضلانی مادامی که خونریزی های خودبخودی روی دهند، ادامه خواهد داشت. در این وضعیت مفصل به دلیل التهاب و افزایش حجم سینوویوم و نه الزاما وجود خون، به طور واضحی متورم میشود، مفصل به مفصل هدف تبدیل شده و به این حالت، سینوویت مزمن گفته می شود [12].
بیماران هموفیلی قبل از خونریزی داخل مفصلی، احساس tingling  که aura  نامیده می شود، می کنند. مفصل گرم، متورم و دردناک  می شود [6]. مفصل درگیر اغلب در حالت فلکسیون برای کاهش درد قرار می گیرد [13].
به دنبال خونریزی داخل عضلانی و مفصلی، بی حرکتی حاد مورد نیاز است [14]. اگر بیماران هموفیلی بعد از دوره حاد متحرک نشوند، این دوره از بی حرکتی، اثر تخریبی بر روی مفصل گذاشته و منجر به آتروفی عضله میشود. تعداد و شدت وقوع خونریزی بین بیماران مختلف و حتی یک بیمار در زمانهای مختلف، متفاوت است [14]. در اثر ضعف عضلانی، ثبات مفصل کاهش یافته و استرس روی مفصل افزایش می یابد. همارتروز منجر به بدتر شدن سینوویت شده و سبب افزایش فرکانس و شدت همارتروز میشود که آرتروپاتی را افزایش داده و سبب کاهش رشد عضله  شده و در نهایت منجر به crippling و ناتوانی میشود. محدود کردن فعالیتهای فیزیکی برای کاهش تروما و خونریزی در میان بیماران هموفیلی شایع است. متاسفانه این محدودیت در فعالیتهای فیزیکی، آتروفی عضله را تشدید کرده و سبب کاهش ثبات مفصل می شود [15].
در تحقیقات انجام گرفته مشخص شده که قدرت عضله در پسران هموفیلی در مقایسه با پسران نرمال کمتر است و این اختلاف به سطح کم فعالیت فیزیکی آنها نسبت داده میشود. بررسی مطالعات نشان می دهد که قدرت عضله مخصوصاً در اندام های تحتانی در میان بیماران هموفیلی حتی نسبت به افراد سالم غیر فعال کمتر می باشد [16].

1-1-1- پاتوفیزیولوژی هموفیلیک آرتروپاتی
هموفیلیک آرتروپاتی با دو مشخصه سینوویت مزمن تکثیری و تخریب غضروف مشخص می شود. سینوویت یک اختلال تکثیری از بافت سینویال است. در طول چند ساعت بعد از ورود خون به مفصل، کپسول مفصلی متورم می شود و با یک واکنش حاد از بافت سینویال با انفیلتراسیون سلولهای polymorphonuclear و در نهایت مونوسیت و لنفوسیت همراه است. این واکنش حاد از همارتروز در طول یک هفته برداشته می شود، خون از فضای مفصلی با سلولهای بستر سینوویال و ماکروفاژها بطور پیشرونده ای برداشته می شود. بعد از خونریزی های مکرر داخل مفصلی، خون طولانی تر در فضای مفصلی می ماند. این واقعه منجر به جایگزینی آهن داخل سلول های قرمز خونی در غشای سینوویال می شود. با هر خونریزی، تجمع پیشرونده آهن در غشای سینوویال ایجاد می شود. اگرچه غشا سینوویال نرمال نازک و بدون عروق است، تکثیر سینوویوم و neovascularization لایه ساب سینوویال منجر به غشا سینوویال ملتهب، شکننده و پر خون شده و مستعد به خونریزی بیشتر با استرس کمتری می شود [17].
آهن نقش اساسی در پیشرفت هموفیلیک آرتروپاتی دارد. اول آهن، آپوپتوزیز سلولهای کندروسیت را با تجزیه کردن محصولات متابولیکی اکسیژن پیشرفت می دهد و این واقعیت را توضیح می دهد که خون داخل مفصلی اثر مستقیم مضر بر روی غضروف قبل و مستقل از تغییرات سینوویال ایجاد می کند. دوم، آهن  ممکن  بر روی غشا سینوویال با  مساعد نمودن شرایط تکثیر از طریق فعال نمودن  proto-oncogenes های  درگیر در تکثیر سلولی و همچنین  تحریک سیتوکینهای  التهابی و جلوگیری از  آپوپتوز عمل  کند. این دو پروسه، یکی تخریبی و cartilage-mediated و دیگری التهابی و synovium-mediated بصورت موازی یا ترتیبی اتفاق می افتد [17].

1-1-2-  پاتوفیزیولوژی استئوپروز
استخوان به طور دائم تحت بازسازی است. می توان گفت استئوپروز در واقع نتیجه به هم خوردن تعادل بین ساخت و تخریب استخوان است [18].
یک سری تغییرات متابولیکی مثل بیحرکتی، اسیدوز متابولیکی، پر کاری تیروئید و بیماریهای التهابی لوکال و سیستمیک منجر به افزایش تعداد و فعالیت اوستئوکلاست ها و به هم خوردن تعادل بین سرعت تولید و جذب استخوانی و افزایش سرعت تخریب استخوان ودر نهایت افت  توده استخوانی می گردد [18].
چون هموفیلی بیماری است که تحرک را در سنین کم کاهش می دهد، سبب تاثیر منفی بر روی BMD   از طریق افزایش بازجذب استخوان می شود [19].
در مطالعات انجام گرفته مشخص شده که بیماران هموفیلی شدید A میزان BMD پائینی در ناحیه ستون فقرات کمری و گردن ران دارند [23-20و19و16]. همچنین نرخ شکستگی در آنها نسبت به افراد سالم بالاتر است [21]. اگر چه هموفیلی نوع A و B هر دو درگیری استخوان و مفاصل را نشان می دهند اما در هموفیلی نوع A تظاهرات و درگیری استخوان و مفاصل شدیدتر است، در نتیجه درگیری بیشتری در BMD دارند [21]. بی حرکتی طولانی مدت و فقدان ورزشهای WB، عفونتهای Comorbid (هپاتیت C و HIV)، اختلال غدد تیروئید و نقص جذب ویتامین D سبب افزایش ریسک کاهش توده استخوانی میشود [24].
درمانهای ضد ویروسی مانند ribavirin و مهارکننده های پروتئاز مرتبط با افزایش مارکرهای بازجذب استخوان و افزایش فعالیت استئوکلاست در بیماران هموفیلی هستند. بنابراین اثرات التهابی هپاتیت C و ایدز و حتی خونریزی های هموفیلیک سبب تحریک استئوکلاست و مهار استئوبلاست به وسیله مسیر RANK-L   میشود [19].
دلیل اصلی برای کاهش حجم استخوان در بیماران هموفیلی، بیشتر بخاطر آرتروپاتی هموفیلیک است که بطور تیپیک با درد مزمن، کاهش عمکرد مفصل و دامنه حرکتی، ضعف عضلانی، کوتاهی، دفرمیتی و انکلیوز همراه است که در نهایت منجر به کاهش فعالیت در فرد میشود [20].
در مطالعه ای که در سال 2007 روی استئوپروز بیماران هموفیلی انجام شد مشخص شد که با افزایش شدت و تعداد آرتروپاتی هموفیلی مفاصل آسیب دیده در یک بیمار، BMD به طور قابل توجهی کاهش می یابد [19]. راجعه بودن خونریزیهای مفاصل و درد مزمن مرتبط با همارتروپاتی، فاکتور مهمی برای کاهش WB و از دست دادن تحرک است و درد آرتروپاتی یک نقش اصلی در تحرک و کیفیت زندگی روزانه بیماران هموفیلی ایفا می کند [19]. می توان نتیجه گیری کرد که بی حرکتی طولانی مدت و کاهش در فعالیتهای WB مانند راه رفتن که در نتیجه خونریزی مفاصل زانو و مچ پا است، نقش مهمی را در پاتوژنز BMD پایین در این بیماران دارد [16].
در یک مطالعه بر روی  BMDبیماران هموفیلی مشخص شد   BL کمتر از cm170 و    BW کمتراز KG70 و  BSA کمتر از 73/1 متر مربع و داشتن بیش از 4 مفصل هدف در اندام های تحتانی، احتمال کاهش BMD را بیشتر می کند [25].
در مطالعه دیگری که با  PQCT انجام شد،  نتایج حاکی از کاهش دانسیتی استخوان کورتیکال و ترابکولار در همان سمتی بود که بیمارهموفیلی مفصل هدف دارد [26].
آمار دقیقی از میزان پوکی استخوان بیماران هموفیلی در ایران در دسترس نیست. این نکته را باید در نظر گرفت که در screening بیماران هموفیلی در ایران آزمایش پوکی استخوان وجود ندارد. لذا بیماران از میزان پوکی استخوان خود آگاه نبوده و درمان دارویی مناسبی دریافت نمی کنند. از آنجایی که برای بیماران هموفیلی در ایران دسترسی همیشگی به فاکتور ضد هموفیلی به دلیل قیمت زیاد وجود ندارد، دوز پروفیلاکسی مناسبی دریافت نمیکنند، لذا در گیریهای مزمن مفصلی دارند.