دانلود با لینک مستقیم و پر سرعت .
لینک دانلود و خرید پایین توضیحات
فرمت فایل word و قابل ویرایش و پرینت
تعداد صفحات: 7
گزارش یک مورد استئومیلیت در معتاد تزریقی
واژه‌های کلیدی: استئومیلیت، اعتیاد تزریقی، عفونتزمینه و هدف
مواد مخدر و مشکلات ناشی از آن یکی از معضلات بهداشتی است که گسترة جهانی دارد. سالانه حدود 200 میلیـون نفر از مـواد مخدر استفاده می‌کنند. در ایران مصرف سالانة مواد مخدر در 7 درصد جمعیت (15-64 ساله) میباشد.1 در ایالات متحـدة آمریکا 2/10 میلیـون نفـر بالای 12 سال (2/4 درصد کل جمعیت) به صورت ماهانه از مواد مخدر استفاده می‌کنند.2
تزریق، یکی از پرخطرترین راه‌های استفاده از مواد مخدر میباشد. از عوارض جدی در استفاده کنندگان مواد مخدر تزریقی بروز عفونت‌های کشنده ویرال (ایدز و هپاتیت)، بروز سپتی سمی و عفونت در دستگاه‌های مختلف میباشد. یکی از شایعترین ضایعات عفونی در معتادین تزریقی، بروز عفونت در نسج نرم محل تزریق میباشد که ندرتاً در نسج سخت (استئومیلیت) هم دیده می‌شود.3-6
تعیین میزان بروز عفونت در نسج نرم محل تزریق مشکل است چرا که بیشتر آنها خود محدود شونده می‌باشند. در یک مطالعه، 32 درصد معتادین تزریقی دارای سلولیت، آبسه یا هر دو بودند.7
از آنجائی که بروز استئومیلیت در معتادین تزریقی شیوع بالایی ندارد، به هنگام مراجعه بیماران با عفونت محل تزریق به این عارضه کمتر توجه می‌شود. اولین گزارشات رسمی بروز استئومیلیت در زمینه مصرف مواد مخدر سال 1971 با گزارش چهار مورد استئومیلیت در زمینه تزریق هروئین گزارش شد.8 در بروز استئومیلیت در بیماران معتاد تزریقی، باکتری‌های گرم منفی نسبت به استاف طلایی شیوع بالاتری دارند.9 آرتریت سپتیک همزمان در کنار استئومیلیت، ممکن است بروز کند که در تمام این موارد سودومونا ائروژینوزا شایعترین میکروب میباشد.10-14
گستـرش روز افـزون استفاده از مواد مخدر و عوارض ناشی از آن ایجاب می‌کند تا مطالعات بیشتری در این زمینه صورت بگیرد. در این مقاله ضمن معرفی بیماری با استئومیلیت فمور به بحث و بررسی استئومیلیت در معتادین تزریقی پرداخته می‌شود.
معرفی مورد
آقای 40 ساله‌ای با سابقة 8 سال تزریق هـروئین با شکایت درد و تورم اندام تحتـانی راست به اورژانس جراحی مراجعه کـرده است (تصویر 1). درد بیمار از یک ماه قبل شروع شده و به تدریج افـزایش یافته است، طی هفته اخیـر قادر به راه رفتن نبـوده است. به همراه درد، بیمار از تب و لرزو ضعف شدید شکایت داشته است. علائم همراه مانند تنگی نفس، سرفه، درد قفسة سینه و کاهش وزن را ذکر نمی‌کـرد. سابقه‌ای از سل، عفـونت ادراری و بیمـاری روماتولوژیک نداشـت. بیمار سابقة تـروما و عمـل جراحی در اندام تحتانی را ذکـر نمی‌کرد.
تصویر 1ـ آقای 40 ساله با تورم اندام تحتانی راست همراه با محل تزریق
بیمار سابقة تزریق مکرر در ناحیه اینگوینال، عمدتاً سمت راست را ذکر می‌کرد، که آخرین نوبت تزریق 12 ساعت قبل از مراجعه به اورژانس بود. روزانه یک پاکت سیگار به مدت 15 سال مصرف می‌کرد. با تشخیص احتمالی عفونت موضع تزریق به مدت یک هفته تحت درمان با سفالکسین بوده است و به علت عدم بهبودی به اورژانس مراجعه کرده است.
در معاینة فیزیکی، بیمار در اندام تحتانی راست تورم و درد بخصوص در بالای زانو داشت. تغییرات پوستی ناشی از تزریقات مکرر در ناحیه اینگوینال هر دو طرف و کوبیتال هر دو دست دیده می‌شد. در معاینة فشار خون 110 میلیمتر جیوه با تعداد ضربان 86 و تنفس 16 در دقیقه و تب 38 درجه سانتی‌گراد (دهانی) یافت شد. در معاینه، بیمار کاشکتیک بوده، سر و گردن لنفادنوپاتی نداشت، رنگ پریده بدون زردی با آتروفی بای تمپورال و مخاط کمی خشک بود. سمع قلب و ریه نرمال بود. معاینه شکم نکته خاصی نداشت.
پای راست دارای ادم گوده گذار منتشر بود. مفصل زانو و هیپ به علت درد شدید قادر به حرکت فعال نبود. معاینة حسی و حرکتی نرمال بود. قطر ران، راست 50 سانتیمتر، ران چپ 30 سانتیمتر، قطر ساق راست 47 سانتیمتر، ساق چپ 27 سانتیمتر، اریتم و گرمی به همراه تموج بر روی ران راست احساس می‌شد. نبض‌های انتهایی پر و قرینه لمس می‌شد، وضعیت رویش موهای پا نرمال بود.
آزمـایشــات کلینیـکـی شامـل: 12700ml3:WBC Hb: 7.6, (میلیگرم درصد) و آزمایش ادرار که نرمال بود. CRP: 2+ و ESR: 40 مثبت گزارش گردید. مارکرهای ویروسی مورد آزمایش قرار گرفت که HCV Ab مثبت بوده ولی HIV و HBS Ag و HBS Ab منفی گزارش گردید. تـست توبرکولین منفی گـزارش گردید. در گـرافی به عمل آمده، نواحی لیتیک و واکنش پریوستئال مشهـود بود (تصویر 2). گرافی قفسة سینه نرمال گزارش گردید. بیمار مورد سونوگرافی قرار گرفت که Collection وسیـع از حـدود نیمـه‌های ران به سمـت پایین تا ناحیه زانو ادامـه یافته، اطراف استخوان فمور به عمق 4 سانتی مترکه تجمع مایع در اطراف استخوان فمور درقسمت مدیال بیشتر بود، کورتکس فمور در3/1 انتهایی Disruption دارد. در داپلکس اولتـراسوند شریان‌های فمورال طبیعی گزارش شد.
تصویر 2ـ سکستر استخوانی و تورم کورتکس استخوان فمور در بیمار معتاد تزریقی
پس از اقدامات تشخیصی بیمار با تشخیص آبسه نسج نرم و استئومیلیت، کاندید جراحی شد. بعد از آمادگی لازم و انجام بیهوشی عمومی با انسزیون بر روی محل حداکثر تموج حدود 500 سی‌سی مایع چرکی بدون بو خارج گردید، ناحیه عفونی شستشو و دبریدمان و کورتاژ ناحیة استخوان سکستره انجام شد و نمونه جهت کشت و انتی بیوگرام ارسال شد. زخم باز بعد از انجام پانسمان آتل گرفته و به بخش منتقل شد. نتایج کشت و آنتیبیوگرام نمونه سودوموناآئرجینوزا حساس به سفتازیدیم گزارش گردید. بیمار تحت درمان آنتی‌بیوتیکی با سفتازیدیم و جنتامایسین به صورت وریدی قرار گرفت و بعد از 28 روز با آنتی‌بیوتیک خوراکی طولانی مدت و توصیه‌های لازم جهت درمان‌های فیزیکی و مراجعه جهت کنترل با حال عمومی خوب از بیمارستان مرخص گردید. در پیگیری به عمل آمده 4 ماه بعد بیمار قادر به تحمل وزن با عصا بوده و 5 کیلوگرم افزایش وزن پیدا کرده و در آزمایشات Hb:10.5 و WBC:8500 مشهود بود.
بحث
شایعترین فرم استئومیلیت حاد از نوع هماتوژن است و اغلب در کودکان مذکر و به‌طور ثانویه به باکتریمی منجر می‌شود. عامل عفونی از طریق خون و از بافت‌های آلوده مانند مفصل مصنوعی آلوده، استخوان شکسته، مواد تزریقی آلوده و... منشاء گرفته و سبب بیماری می‌شود. تروما، بیماری مزمن، سوء تغذیه یا ضعف سیستـم ایمنی در بیشتر مواقع با استئومیلیت همراهی دارد. با این وجود در اکثر موارد علت دقیق بیماری مشخص نمی‌شود.15-17 در بزرگسالان استئومیلیت حاد از نوع هماتوژن کمتر شایع است و معمولاً در میزبان‌های با ضعف ایمنی مشاهده می‌شود و اغلب موارد در ستون مهره‌ها و مفاصل روی می‌دهد.
معتادان تزریقی دچار ضعف ایمنی هستند، انتظار این است که عفونت‌های استخوانی در آنها شروع بطئی داشته و به دنبال انتشار خونی عامل عفونت و در نقاط غیر معمول صورت بگیرد و به طور کمتر شایع از طریق گسترش عفونت در پوست و نسج نرم دچار استئومیلیت می‌گردند.9و13و18و19 در بیمار ما عفونت استخوان فمور در مجاور محل تزریقات مکرر بروز کرده بود که احتمالاً از نوع مجاورتی بوده است. وجود همزمان عفونت نسج نرم در موضع محل تزریق در کنار استئومیلیت دلیلی بر مجاورتی بودن انتشار عامل بیماری است. هر چند بیمار معتاد تزریقی دچار ضعف سیستم ایمنی بوده و مستعد استئومیلیت از نوع هماتوژن نیز میباشد. در این بیماران آبسه به آرامی گسترش می‌یابد و سکستر بزرگ به ندرت تشکیل می‌شود ولی می‌تواند سبب شکستگی پاتولوژیک گردد.15-17 در بیمار ما شکستگی رؤیت نشد.
وجود باکتری در استخوان موجب پاسخ التهابی و به دنبال آن نکروز ایسکمیک موضعی و تشکیل آبسه خواهد شد. با بزرگ شدن آبسه افزایش فشار اینترامدولاری سبب ایسکمی کورتکس می‌شود که این ایسکمی به مواد عفونی اجازه عبور از کورتکس و نفوذ به فضای ساب پریوستئال را می‌دهد در صورتیکه این فرایند درمان نشود منجر به تشکیل سکسترای بزرگ و استئومیلیت مزمن خواهد شد.
بهداشت ضعیف احتمال ایجاد عفونت با ارگانیسم‌های سطح پوست را افزایش می‌دهد، معتادین تزریقی معمولاً قبل از استفاده از مواد مخدر سطح پوست را تمیز نکرده یا به میزان کافی تمیز نمی‌کنند.6و20و21 در مطالعه‌ای که بر روی 1057 معتاد تزریقی در بالتیمور صورت گرفت، نشان داده شد افرادی که محل تزریق را تمیز نمی‌کنند 2 برابر بیشتر مبتلا به آبسه می‌گردند.20
سوء استفاده کنندگان تزریقی مواد مخدر مستعد به عفونت‌های استخوانی در نقاط غیر شایع مانند استرنوکلاویکولار، پوبیس یا ساکروایلئیت می‌باشند که می‌تواند به علت تزریق در نواحی پرخطر مانند کشالة ران یا گردن روی دهد.21-29
بیمار دچار استئومیلیت معمولاً تبدار است و از کاهش وزن و ضعف عمومی شکایت دارد. در معاینه گرمی، اریتم، تورم و تندرنس موضعی دارد.16و17 بر خلاف انتظار ما در معتادان تزریقی یافته‌های بالینی و علائم سیستمیک عفونت ممکن است اندک باشد. تب و بی‌حالی ممکن است وجود داشته باشد ولی درد و تندرنس موضعی یافته‌های شایعی می‌باشند. تورم نیز ممکن است، قابل توجه باشد.19و25 در معتادان تزریقی علائم سیستمیک عفونت کم و شروع مخفی دارد و از طرفی به علت مصرف مواد مخدر و در نتیجه بی‌درد بودن معمولاً تندرنس نداشته و با تأخیر بیشتری مراجعه به پزشک دارند که یافته‌های فوق در بیمار مورد بررسی ما نیز مشهود بود.
شایعترین ارگانیسمی که در استئومیلیت دیده می‌شود، استاف اورئوس است و بعد از آن باکتری‌های گرم منفی شایع‌اند. در افراد معتاد تزریقی سودومونا شایعترین عامل است،15-18 که در بیمار مورد مطالعه ما نیز سودومونا تشخیص داده شد. تزریق در محل‌های با کلونیزاسیون بالا مانند ورید فمورال نیز با افزایش خطر عفونت‌های گرم منفی همراه است5و24 ولی در معتادان تزریقی طیف وسیعی از عوامل عفونی به خصوص ارگانیسم‌های گرم منفی سبب عفونت می‌باشند.21-25 در کنار عفونت‌های باکتریال گزارش‌های متعددی از علل غیر باکتریال مانند کاندیدا آلبیکنس نیز وجود دارد که می‌تواند سبب استئومیلیت در معتادین تزریقی گردد.26-32 بنابراین درمان کورکورانه برای این افراد توصیه نمی‌شود. عوامل شایع عفونت در استخوان افراد معتاد در جدول 1 آورده شده است.
جدول 1ـ باکتری‌های شایع در عفونت‌های بیماران معتاد
عوامل شایع باکتریال در عفونت‌های نسج نرم و سخت مصرف کنندگان مواد مخدر
استافیلوکوک طلایی مقاوم متی‌سیلین
گونه‌های استرپتوکک ـ گروه A, C, G و استزپتوکک همولیتیک
سودومونا ائروجینوزا
سایر باکتری‌های گرم منفی (آنترو باکتر، کلبسیلا، پروتئوس، سراشیا، E.coli)
باکتری‌های بی‌هوازی حفرة دهان (گونه‌های باکتروئید، گونه‌های فوزوباکتریوم، گونه‌های پپتواسترپتوکک، Eikenella Corrodens)
مایکو باکتریوم توبرکلوزیس
معاینة بالینی مناسب و ارزیابی آزمایشگاهی برای تشخیص زود هنگام استئومیلیت ضروری میباشد. شمارش گلبول‌های سفید در مراحل اولیه چندان مفید نیست. Pragnutharthi نشان داد که در 37% از بیماران مبتلا به ساکروایلیئت و استئومیلیت، شمارش گلبول‌های سفید کمتر از 000/10 میباشد.34 ESR و CRP معمولاً افزایش یافته است. کشت خون مثبت می‌تواند منجر به تشخیص شود اما اکثر مصرف کنندگان مواد مخدر خود درمانی با آنتی‌بیوتیک را قبل از مراجعه به پزشک تجربه می‌کند که می‌تواند منجر به منفی شدن کشت خون گردد. بیوپسی باز و کشت جهت اثبات تشخیص و مشخص کردن عامل عفونی ممکن است لازم شود.35 در بررسی‌های ما، بیمار CRP افزایش یافته داشته ولی چشمگیر نبود، لکوسیتوز و افزایش ESR نیز داشت و به علت مصرف آنتی‌بیوتیک کشت خون منفی بدست آمد.
گرافی ساده در مراحل اولیه تنها تورم نسج نرم را نشان می‌دهد و برای نشان دادن تغییرات نیاز به 10 تا12 روز زمان دارد تا تغییرات رادیولوژیک مانند واکنش پریوستئال یا تخریب استخوان نمودار شود. در 24 ساعت اول، عفونت با استفاده از اسکن تکنسیوم (95 تا 99 درصد) دقت تشخیص داده می‌شود.17و36و37 در بیمار ما به علت تأخیر در مراجعه، علائم رادیولوژیک در گرافی ساده مشهود بوده و نیاز به استفاده از اسکن احساس نمی‌شد. MRI می‌تواند تغییرات اولیه التهابی در مغز استخوان و بافت نرم را نشان دهد. مطالعات عکسبرداری به خصوص اسکن رادیونوکلوئید، سی‌تی اسکن و MRI می‌تواند در تعیین محل عفونت کمک کننده باشد.17-19 چندین مطالعه در مورد مزایای استفاده از اسکن استخوان با گالیوم در تشخیص زود هنگام استئومیلیت و ساکروایلیئت وجود دارد. Mauer نشان داد استفاده از اسکن استخوان تری فازیک در تشخیص زود هنگام استئومیلیت نسبت به اسکن معمولی و سایر روش‌ها ویژگی بیشتری داشته و میزان مثبت کاذب را کاهش می‌دهد.36 توصیه می‌شود در تمام معتادین تزریقی با سابقة بروز دردهای خود به خود اسکلتی عضلانی و افزایش ESR در صورتیکه گرافی‌های ساده توجیه کننده نباشند، جهت رد استئومیلیت تحت اسکن استخوان قرار بگیرند.37-42
برای تعیین عامل عفونی، بیوپسی استخوان یا آسپیراسیون سوزنی از استخوان درگیر یا مفصل، کمک کننده میباشد. عامل ایجـاد عفـونت در 50% بیمـاران با کشت خون یا آسپیراسیون استخوان مشخص می‌شود.19 انتخاب آنتی‌بیوتیک باید بر اساس کشت و آنتیبیوگرام باشد. در اکثرمطالعات جهت درمان عفونت‌های باکتریال آنتی‌بیوتیک تزریقی (ترجیحاً آمینوگلیکوزید به همراه کاربنسیلین) به مدت طولانی به همراه استراحت مطلق جهت جلوگیری از شکستگی پاتولوژیک توصیه شده است.19و43-45 درمان ممکن است نیاز به درناژ جراحی یا دبریدمان بافت های مبتلا داشته باشد.17و19و43و45
در یک مطالعه، 92 درصد بیمارانی که بیش از چهار هفته درمان آنتی‌بیوتیکی تزریقی دریافت کردند، بهبود یافتند. و بیماری کسانی که عود کردند به دور دوم آنتی‌بیوتیکی تزریقی جواب دادند.45
نتیجه‌گیری
به علت برخورد کم همکاران پزشک با این بیماران و آگاهی کم نسبت به عوارض ناشی از تزریق، تشخیص بیماری در این افراد با تأخیر صورت می‌گیرد. از سوی دیگر شکست در درمان عفونت حاد نسوج نرم و سخت منجر به عفونت مزمن می‌شود. با توجه به گسترش روزافزون مصرف مواد مخدر تشخیص و درمان زودهنگام عوارض ناشی از تزریق برای همة پزشکان درگیر لازم است.
