دانلود پروژه آمار میزان نان مصرفی افراد خانواده در هفته

اختصاصی از یارا فایل دانلود پروژه آمار میزان نان مصرفی افراد خانواده در هفته دانلود با لینک مستقیم و پرسرعت .

 دانلود پروژه آمار  میزان نان مصرفی افراد خانواده در هفته با فرمت ورد وقابل ویرایش تعدادصفحات  22

این پروژه آمار به صورت کامل و دقیق طراحی شده و کلیه جداول و نمودار های لازم را جهت ارائه دارد و قادر به کسب نمره کامل می باشد. قیمت این محصول نسبت به نمونه های مشابه سراسر اینترنت بسیار مناسب تر می باشد و بر خلاف بسیاری از نمونه ها که فقط عنوان پروژه را کپی می کنند نمونه کاملی است.
هدف از انتخاب موضوع و انجام عملیات آماری بر روی آن ،‌با توجه به موضوع که میزان نان مصرفی افراد خانواده در هفته است وبا انجام عملیات آماری بر روی آن می‌توان اطلاعات زیادی را بدست آورد که بعضی از آنها به شرح زیر است :
1.    میزان مصرف نان در خانواده ها چقدر است.
2.    آیا تعداد این نان های مصرفی با تعداد افراد خانواده رابطه ای دارد یا نه.
3.    میزان مصرف نان در خانواده بیشتر در چه بازه ای از اعداد است.
4.    با افزایش میزان مصرف  نان متقابلاً میزان مصرف گندم و کشت آن و همچنین به وجود آمدن مشاغل مختلف که دراین رابطه هستند هم نیز افزایش می‌یابد و با کاهش میزان مصرف این موارد گفته شده کاهش می‌یابد.
5.    با افزایش میزان مصرف نان می‌توان میزان تقریبی اسراف در آن را هم فهمید.
6.    میزان هزینه های اقتصادی دراین زمینه مشخص می‌‌شود.
7.    میزان تقریبی پرداخت هزینه‌ی خانواده ها نسبت به تهیه‌ی نان مشخص میشود.
8.    میزان مصرف نان نیز میتواند حاکی از نوع فرهنگ مردم در مصرف غذاها باشد .

جامعه و نمونه :‌
دراین موضوع جامعه تمام خانواده هایی است که نان مصرف می‌کنند و نمونه  25 خانواده‌ی مصرف کننده‌ی نان است .

روش جمع آوری داده ها :
جمع آوری داده ها از طریق پرسش به صورت شفاهی بوده است که البته                  می توانست از طریق پرسش نامة کتبی هم این کار را انجام دهم ولی از جهت صرف وقت بیشتر و همچنین طرح سئوالات و این که افراد راضی به پرکردن برگه های سئوالات نیستند و ترجیح می‌دهند که شفاهی پاسخ دهند این روش را انتخاب نکردم .
داده ها را از  25 خانواده که این خانواده ها ، خانواده های همکلاسی هایم و دوستان و فامیل بودند جمع آوری کردم .این افراد تعداد نان مصرفی روزانه را بیان داشتند و در 7 ضرب کردند تا میزان مصرف نان هفتگی بدست آید. در این روش جمع آوری داده ها به مشکلی برخورد نکردم و از این روش راضی بوده و در وقت هم صرفه جویی شد زیرا داده ها را از طریق پرسش حضوری و هم از طریق تلفنی بدست آوردم و وقت زیادی صرف نشد و البته داده ها میزان مصرف متوسط افراد است زیرا مصرف آن ها ممکن است تحت عوامل مختلف مثل حضور مهمان و … تغییر کند.

پایان نامه مقایسه تاثیر شش هفته برنامه تمرینی قدرتی، پلیومتریک و ترکیبی، بر تعادل پویا در دانشجویان مرد ورزشکار

اختصاصی از یارا فایل پایان نامه مقایسه تاثیر شش هفته برنامه تمرینی قدرتی، پلیومتریک و ترکیبی، بر تعادل پویا در دانشجویان مرد ورزشکار دانلود با لینک مستقیم و پرسرعت .

موضوع :

مقایسه تاثیر شش هفته برنامه تمرینی قدرتی، پلیومتریک و ترکیبی، بر تعادل پویا در دانشجویان مرد ورزشکار

رشته  : تربیت بدنی و علوم ورزشی 

(فایل word قابل ویرایش )

تعداد صفحات : 88

بیان مسئله

اهمیت تمرینات قدرتی و توانی که از ویژگیهای بسیاری از فعالیتهای ورزشی به شمار می روند(48)، با مطالعاتی که نشان داده اند تمرین به شکل تمرین با وزنه و اخیرا بیشتر به شکل تمرینات پلیومتریک، موجب افزایش برخی عملکردهای رقابتی شده است، مورد تائید قرار گرفته اند(68، 71، 31).

تعادل عبارتست از فرایند حفظ مرکز گرانش در محدوده سطح اتکا، که در یک تقسیم بندی به سه نوع ایستا، نیمه پویا و پویا تقسیم می شود(68). در فعالیتهای ورزشی، انواع سه گانه تعادل، بویژه تعادل پویا مشاهده می شود. تعادل پویا که به عنوان توانایی فرد جهت حفظ تعادل از وضعیت پویا به ایستا تعریف و اندازه گیری می شود(76)، در ورزشهای مختلف چون والیبال، بسکتبال و یا اسکی که نیاز به عکس العملهای سریع دارند، یک محافظت ذاتی در مقابل آسیب فراهم می کند(70،23).

با توجه به شیوع آسیبهای مچ پا و زانو به دلیل حرکات پرشی و برشی(77)،(در ورزشهایی مانند والیبال، بسکتبال و اسکی) و نقش عضلات اندام تحتانی در رساندن وضعیت اسکلتی بدن به وضعیت تعادل، طراحی برنامه تمرینی تاثیرگذار برای بهبود تعادل پویا، از اهمیت ویژه ای برخوردار است(53). با مروری بر مطالعات انجام گرفته، تحقیقی که تاثیر برنامه های تمرینی قدرتی و پلیومتریک را بر تعادل پویا مورد مقایسه قرار دهد، مشاهده نشد. هدف از انجام مطالعه حاضر مقایسه تاثیر شش هفته برنامه تمرینی قدرتی، پلیومتریک و ترکیبی، بر تعادل پویا در دانشجویان مرد ورزشکار می باشد.

دانلود متن کامل پایان نامه با تاثیر هشت هفته تمرین منتخب هوازی بر روی عوامل خطرزا و ضدخطر قلبی عروقی پسران 10 الی 11 سال شهر کر

اختصاصی از یارا فایل دانلود متن کامل پایان نامه با تاثیر هشت هفته تمرین منتخب هوازی بر روی عوامل خطرزا و ضدخطر قلبی عروقی پسران 10 الی 11 سال شهر کرج دانلود با لینک مستقیم و پرسرعت .

 دانلود متن کامل  پایان نامه  کارشناسی ارشد تاثیر  هشت هفته تمرین منتخب هوازی بر روی عوامل خطرزا و ضدخطر قلبی عروقی پسران 10 الی 11 سال شهر کرج (با فرمت pdf)

دانلود متن کامل  پایان نامه کارشناسی ارشد تاثیر  هشت هفته تمرین منتخب هوازی بر روی عوامل خطرزا و ضدخطر قلبی عروقی پسران 10 الی 11 سال شهر کرج

دانلود رایگان کتاب نکات برتر 40 هفته بارداری

اختصاصی از یارا فایل دانلود رایگان کتاب نکات برتر 40 هفته بارداری دانلود با لینک مستقیم و پرسرعت .

این کتاب بایدها و نبایدهای چهل هفته بارداری را در اختیار بانوان محترم میزاره که با توجه به این نکات میتونند پس از نه ماه یه کوچولوی سالم و خوشگل به دنیا بیارند

خوندن مطالب این کتاب برای تمامی خانمهای باردار ضروریه و به خاطر همین به صورت رایگان در این فروشگاه عرضه میشه

دانلود پایان نامه مقایسه اثر 6 هفته تمرین مقاومتی و تمرین مقاومتی توام با تحریک الکترومغناطیسی پالسی

اختصاصی از یارا فایل دانلود پایان نامه مقایسه اثر 6 هفته تمرین مقاومتی و تمرین مقاومتی توام با تحریک الکترومغناطیسی پالسی دانلود با لینک مستقیم و پرسرعت .

فرمت فایل : WORD (قابل ویرایش)

تعداد صفحات:193

پایان‌نامه دوره کارشناسی ارشد در رشته فیزیوتراپی

عنوان : مقایسه اثر 6 هفته تمرین مقاومتی و تمرین  مقاومتی  توام  با  تحریک الکترومغناطیسی پالسی  بر  مارکرهای , N-terminal telopeptid of type I collagen (NTX) specific alkaline phosphatase ( B-ALP)- Bone و تعادل در بیماران  هموفیلی شدید  A مبتلا به پوکی استخوان

فهرست مطالب:

فصل اول : مقدمه........................................................................................................................    1
1-1-تعریف مسأله:......................................................................................................................................................................................................    2
1-1-1- پاتوفیزیولوژی هموفیلیک آرتروپاتی:.......................................................................................................................................................    5
1-1-2-پاتوفیزیولوژی استئوپروز: ...........................................................................................................................................................................    6
1-2- اهداف:.................................................................................................................................................................................................................    14
1-2-1- هدف کلی:.....................................................................................................................................................................................................    14
1-2-2- اهداف جزیی:................................................................................................................................................................................................    14
1-3- فرضیه ها/پیش فرض ها:................................................................................................................................................................................    15
1-4- زیست شاخص هایbone turnover:.......................................................................................................................................................    16
1-4-1- شاخص های ساخت استخوان:..................................................................................................................................................................    16
1-4-2- شاخص های تخریب استخوان:.................................................................................................................................................................    17
1-4- نقش زیست شاخص ها در پیش بینی افت توده استخوانی در هموفیلی:............................................................................................    20
فصل دوم: مروری بر مطالعات گذشته........................................................................................    22
2-1- مقدمه:.................................................................................................................................................................................................................    23
2-2 –استئوپروز و استئوپنی در بیماران هموفیلی:.............................................................................................................................................    23
2-3- بالانس و تاثیر تمرینات بر بهبود قدرت عضلانی در افراد هموفیلی :....................................................................................................    26
2-4- اثر تمرینات مقاومتی بر BMD  و مارکر های متابولیسم استخوان در خون و ادرار:.......................................................................    31
2-5- تاثیر تمرینات بر فاکتور های انعقادی و فیبرینولیتیکی  :.......................................................................................................................    35
2-6- اثر تحریکات القایی ناشی از اعمال میدانهای مغناطیسی پالسی بر بافت استخوان و درد:................................................................    37
فصل سوم: مواد و روش ها:........................................................................................................    42
3-1- مشخصات جامعه مورد مطالعه:......................................................................................................................................................................    43
3-1-1- معیارهای ورود به مطالعه:..........................................................................................................................................................................    43
3-1-2- معیارهای خروج از مطالعه:........................................................................................................................................................................    44
3-1-3- تعریف گروه آزمون و کنترل:....................................................................................................................................................................    45
3-2- اندازه گیری ها:..................................................................................................................................................................................................    45
3-2-1- اندازه گیری متغیر های آنتروپومتریک:..................................................................................................................................................    46
3-2-2- ارزیابی کیفیت زندگی:................................................................................................................................................................................    47
3-2-3- اندازه گیری شاخص های تعادل:..............................................................................................................................................................    48
3-2-3-1- آزمون  Near Tandem Stand :..................................................................................................................................................    48
3-2-3-2- آزمون Star-Excursion:.................................................................................................................................................................    49
3-2-3-3-  آزمون One Leg Standing:.......................................................................................................................................................    50
3-2-3-4-  آزمون Functional Reach:.........................................................................................................................................................    51
3-2-3-5-  آزمون  Step:.......................................................................................................................................................................................    52
3-2-3-6-  آزمون Timed Up & Go:............................................................................................................................................................    52
3-2-3-7-  آزمون Timed Sit to Stand:......................................................................................................................................................    53
3-2-4-  ارزیابی فیزیکی مفصل : ..........................................................................................................................................................................    54
3-2-5-   نمونه گیری خون برای شاخص های استخوانی :..............................................................................................................................    54
3-2-6- آزمایش های انجام شده روی نمونه های سرم خون : .......................................................................................................................    55
3-2-7-  روش کار در مورد شاخص ها : .............................................................................................................................................................    55
3-2-8-  سایر داده های سرم خون : .....................................................................................................................................................................    56
3-3- روش های مداخله:...........................................................................................................................................................................................    57
3-3-1- پروتکل و روش مداخله در افراد گروه تمرین مقاومتی:.......................................................................................................................    59
3-3-1-1- پروتکل training:................................................................................................................................................................................    62
3-3-2- پروتکل روش مداخله در افراد گروه تحریک الکترومغناطیسی:.........................................................................................................    68
3-3-3- پروتکل روش مداخله در افراد تمرین مقاومتی توام با  PEMF:.....................................................................................................    70
3-3-4- گروه کنترل:..................................................................................................................................................................................................    70
3-4- روش آنالیز پارامترهای اندازه گیری شده:...................................................................................................................................................    70
3-5- محدودیت های پژوهش:.................................................................................................................................................................................    71
3-6- ملاحظات اخلاقی طرح:..................................................................................................................................................................................    72
فصل چهارم: آنالیز داده های آماری..........................................................................................    73
4-1 -مقدمه:.................................................................................................................................................................................................................    74
4-2- داده های آنتروپومتریک:.................................................................................................................................................................................    76
4-2- نتایج حاصل از تست های تعادلی:...............................................................................................................................................................    81
4-2-1-آزمون Near Tandem stand:...........................................................................................................................................................    81
4-2-2-آزمون Timed Up & Go:...................................................................................................................................................................    82
4-2-3- آزمون Step:...............................................................................................................................................................................................    83
4-2-4 آزمون Timed Sit to Stand:..............................................................................................................................................................    84
4-2-5- آزمون Functional Reach:...............................................................................................................................................................    85
4-2-6- آزمون  One Leg Standing:............................................................................................................................................................    86
4-2-7- آزمون  Star Ecursion:.......................................................................................................................................................................    88
4-3- ارزیابی کیفیت زندگی:....................................................................................................................................................................................    94
4-3-1- نمره کل: ......................................................................................................................................................................................................    94
4-3-2- میزان کارایی فیزیکی: ..............................................................................................................................................................................    96
4-3-3- میزان درد: ...................................................................................................................................................................................................    96
4-3-4- میزان محدودیت در فعالیت های شخصی به خاطر مشکلات جسمانی: .....................................................................................    97
4-4- داده های مربوط به تغییرات قدرت عضلات: .........................................................................................................................................    97
4-5- داده های سرم خون:........................................................................................................................................................................................    101
4-5-1- مارکرهای مربوط به متابولیسم استخوان:..............................................................................................................................................    101
4-5-2- سایر داده های مربوط به نمونه های خونی:..........................................................................................................................................    103
4-6- تغییرات  فیزیکی مفصل : ..............................................................................................................................................................................    104
4-6-1-  دامنه حرکتی فعال مفاصل : ...................................................................................................................................................................    104
4-6-2- کوتاهی  عضلانی  : .....................................................................................................................................................................................    108
4-6-3-  کریپتوس مفاصل : ...................................................................................................................................................................................    109
4-6-4- قدرت عضلات : ...........................................................................................................................................................................................    111
4-6-5- میزان درد با فعالیت  : ...............................................................................................................................................................................    114
فصل پنجم: بحث و نتیجه گیری و پیشنهادها..........................................................................    116
5-1- مقدمه: ............................................................................................................................................................................................    117
5-2-1- متغیرهای آنتروپومتریک: .....................................................................................................................................................    121
5-2-2- متغیرهای تعادلی: .................................................................................................................................................................    123
5-2-3- کیفیت زندگی: .......................................................................................................................................................................    129
5-2-4- تغییرات قدرت عضلانی در گروه های تمرین مقاومتی: ..............................................................................................    132
5-2-5- داده های سرم خون: ..........................................................................................................................................................    134
5-2-6- تغییرات فیزیکی مفصل : .......................................................................................................................................................    143
5-2-6-1- دامنه حرکتی فعال مفاصل : ...........................................................................................................................................    144
5-2-6-2- کوتاهی عضلانی : ..............................................................................................................................................................    145
5-2-6-3- کریپتوس مفاصل :.............................................................................................................................................................    145
5-2-6-4- قدرت عضلات : ..................................................................................................................................................................    146
5-2-6-5- میزان درد با فعالیت  : ......................................................................................................................................................    146
5-3- نتیجه گیری کلی: .....................................................................................................................................................................    147
5-4- محدودیت ها: .............................................................................................................................................................................    149
5-5- پیشنهادها: ....................................................................................................................................................................................    150
5-6- کاربردهای کلینیکی : ............................................................................................................................................................ ...    151
فهرست منابع:...........................................................................................................................................................................................    153
چکیده انگلیسی:........................................................................................................................................................................................    178

 
فهرست جداول

جدول 4-1:جدول داده های آنتروپومتریک قبل و بعد از 6 هفته  در چهار گروه:.........................................................................              77
جدول4-2: داده های مربوط به تست SE در 8 جهت،درچهار گروه:...............................................................................................    93
جدول 4-3 : جدول داده های کیفیت زندگی قبل و بعد از 6 هفته درچهارگروه:..........................................................................    95
جدول 4-4 : جدول درصد افزایش دامنه حرکتی فعال مفاصل بعد از 6 هفته درچهارگروه:.......................................................    107
جدول 4-5 : جدول درصد کاهش  کوتاهی عضلانی بعد از 6 هفته در چهار گروه:.......................................................................    109
جدول 4-6 : جدول درصد کاهش کریپتوس مفاصل بعد از 6 هفته درچهارگروه:.........................................................................     111
جدول 4-7 : جدول درصد افزایش قدرت عضلات بعد از 6 هفته درچهارگروه:..............................................................................            113
جدول 4-8 : جدول درصد کاهش درد با فعالیت  بعد از 6 هفته درچهارگروه:...............................................................................            115
 

فهرست نمودارها
نمودار 4-1:میزان تغییرات وزن بین جلسه اول با آخر در چهار گروه:..............................................................................................    79
نمودار 4-2:تغییرات BMI قبل و بعد از مطالعه در چهار گروه:........................................................................................................    80
نمودار4-3: تغییرات توده چربی بین قبل و بعد از 6 هفته مداخله:...................................................................................................    80
نمودار 4-4: تغییرات توده بدون چربی بین قبل و بعد از مطالعه:.....................................................................................................    81
نمودار 4-5: درصد تغییرات آزمون NTS:.............................................................................................................................................    82
نمودار4-6: درصد تغییرات آزمون  Timed Up &Go در چهار گروه:........................................................................................    83
نمودار 4-7: درصد تغییرات  آزمون Step  در چهار گروه:..................................................................................................................    84
نمودار 4-8: درصد تغییرات آزمون Timed Sit to Stand در چهار گروه:..................................................................................    85
نمودار 4-9: درصد تغییرات آزمون Functional Reach در چهار گروه:.....................................................................................    86
نمودار 4-10: درصد تغییرات آزمون SEدر چهار گروه:......................................................................................................................    87
نمودار 4-11: درصد تغییرات آزمون One Leg Standing در چهار گروه: ...............................................................................    92
نمودار 4-12: درصد تغییرات امتیازات مربوط به پرسشنامه SF-36 در 4 بخش جداگانه:........................................................    97
نمودار4-13: تغییرات قدرت عضلات قبل و بعد از 6 هفته در افراد گروه تمرین مقاومتی:.........................................................    98
نمودار4-14: تغییرات قدرت عضلات درگیر در حرکت leg press قبل و بعد از 6 هفته در گروه تمرین مقاومتی:............    99
نمودار 4-15: تغییرات قدرت عضلات درگیر قبل و بعد از 6 هفته در افراد گروه تمرین مقاومتی توام با PEMF:..............    100
نمودار 4-16: تغییرات قدرت عضلات درگیر در حرکت leg press در افراد گروه تمرین مقاومتی توام با PEMF:..........    100
نمودار4-17: درصد تغییرات سطح شاخص BSALP قبل و بعد از 6 هفته در 4 گروه:.............................................................    102
نمودار 4-18: درصد تغییرات سطح شاخص NTX قبل و بعد از 6 هفته در 4 گروه:..................................................................    103
نمودار 4-19: درصد تغییرات سطوح totalALP ،Ca،  phosphoruseقبل و بعد از 6 هفته در 4 گروه:..........................    104
نمودار 4-20 : افزایش دامنه حرکتی فعال مفاصل بعد از 6 هفته در گروه های تمرین مقاومتی با و بدون PEMF:..........    106
نمودار 4- 21 : کاهش  کوتاهی عضلانی بعد از 6 هفته در گروه های تمرین مقاومتی با و بدون PEMF:............................    108
نمودار 4-22 : کاهش کریپتوس مفاصل بعد از 6 هفته در گروه های تمرین مقاومتی با و بدون PEMF:............................    110
نمودار 4-23 : افزایش قدرت عضلات  بعد از 6 هفته در گروه های تمرین مقاومتی با و بدون PEMF:................................    112
نمودار 4-24 : کاهش درد با فعالیت بعد از 6 هفته در گروه های 1 و 2 و3:..................................................................................    114
 

فهرست شکل ها
شکل3-1 کالیپر:.............................................................................................................................................................................................    47
شکل 3-2 آزمون تعادلی NTS: ...............................................................................................................................................................    48
شکل3-3 آزمون SE :...................................................................................................................................................................................    50
شکل 3-4 آزمونOLS :.............................................................................................................................................................................    51
شکل 3-5 آزمون FR :.................................................................................................................................................................................    51
شکل 3-6 آزمون Step:.............................................................................................................................................................................    52
شکل 3-7 آزمون TUG:............................................................................................................................................................................    53
شکل 3-8 آزمون TSS:.............................................................................................................................................................................    53
شکل 3-9 نحوه کشش عضلات در دو مرحله گرم کردن و سرد کردن...........................................................................................    60
شکل 3-10 نحوه انجام حرکت squat (تصویر با اجازه داوطلب)....................................................................................................    63
شکل 3-11 نحوه انجام حرکت پرس پا در حالت طاق بازخوابیده )تصویر با اجازه از داوطلب)..................................................    64
شکل 3-12 نحوه انجام حرکت shoulder press (تصویر با اجازه از داوطلب)...........................................................................    64
شکل 3-13 نحوه انجام حرکت scapular retraction (تصویر با اجازه از داوطلب)..............................................................    65
شکل 3-14 نحوه انجام حرکت chest press (تصویر با اجازه از داوطلب)................................................................................    65
شکل3-15 نحوه انجام حرکت hip extension (تصویر با اجازه از داوطلب)...............................................................................    
شکل3-16و17 نحوه انجام حرکت hip flexion و hip abduction (تصویر با اجازه از داوطلب)......................................    66
شکل 3-18 نحوه انجام حرکت knee extension (تصویر با اجازه از داوطلب).........................................................................    67
شکل 3-19 جلیقه و وزنه های مورد استفاده در طرح........................................................................................................................    67
شکل 3-20 نحوه انجام حرکت back extension همراه با جلیقه (تصویر با اجازه از داوطلب).............................................    68
شکل 3-21  نحوه خوابیدن افراد روی تخت مگنتوتراپی...............................................................................................................................    69
شکل4-1 گونیامتر......................................................................................................................................................................................    105





 


چکیده
هموفیلی A تحرک را در سنین کم کاهش می دهد و بر (bone mineral density) BMDاز طریق افزایش بازجذب استخوان تاثیر منفی دارد. در این مطالعه اثر تمرین مقاومتی،  میدان الکترومغناطیسی پالسی ( PEMF ) و تمرین مقاومتی توام با PEMF بر بیومارکرهای استخوان (BALP,NTX)، تعادل ایستا و پویا ، سطح کیفیت زندگی و تغییرات فیزیکی مفصل  بیماران هموفیلی شدید A استئوپروتیک بررسی شد. 43 بیمار داوطلب (35-18سال) به طور تصادفی به چهار گروه تمرین مقاومتی، تمرین مقاومتی توام با PEMF ،PEMF  و کنترل تقسیم شدند. برنامه مداخلات به صورت سه جلسه در هفته و جمعا به مدت 6 هفته انجام شد. در گروه تمرین مقاومتی 40 دقیقه تمرینات مقاومتی گروه های عضلانی تنه، اندام فوقانی و تحتانی با 60-50 درصد1RM  به صورت پیشرونده و 30 دقیقه PEMF پلاسبو، در گروه PEMF 60 دقیقه تحریک پالسی مربعی با فرکانس 30 هرتز و شدت 40 گوس  و در گروه تمرین مقاومتی توام با PEMF  ، تمرینات مقاومتی با تکرار کمتر و سپس 30 دقیقه تحریکPEMF    انجام شد . قبل و بعد از 6 هفته پارامترهای آنتروپومتریک، تعادل ایستا و پویا ، مقادیر BALP, ALP, NTX, Ca, P خون ،  کیفیت زندگی و تغییرات فیزیکی مفاصل در چهار گروه و تغییرات قدرت عضلانی در دو گروه تمرینی ارزیابی شد.کاهش توده چربی در گروه تمرین مقاومتی نسبت به کنترل معنی دار بود. وضعیت تعادل، شرایط فیزیکی مفصل  و کیفیت زندگی در سه گروه تمرین مقاومتی با و بدون PEMF و PEMF به تنهایی نسبت به گروه کنترل بهبودی معنی داری پیدا کرد. سطوح BALP  در گروه تمرین مقاومتی و تمرین مقاومتی توام با PEMF نسبت به گروه کنترل افزایش معنی داری داشت.
استفاده از تمرینات مقاومتی برای افزایش متابولیسم استخوان ، بهبود تعادل ، کیفیت زندگی ، دامنه حرکتی و قدرت عضلانی  بیماران هموفیلی مبتلا به پوکی استخوان موثرتر است.
واژگان کلیدی:هموفیلی A ،هموفیلیک آرتروپاتی ، NTX ،BALP ،تمرینات مقاومتی،میدانهای الکترومغناطیسی پالسی،تعادل،کیفیت زندگی،Modified Colorado

فصل اول

مقدمه

1-1-    تعریف مسئله
هموفیلی A نوعی اختلال ژنتیکی خونریزی دهنده وابسته به کروموزوم x بوده که مشخصه آن وقوع خونریزی های خودبخودی در سیستم عضلانی استخوانی و به خصوص خونریزی های مفصلی یا همارتروز است. در این بیماری که با کمبود فاکتور VIII همراه است، نقص بر روی کروموزوم x فرد مبتلا وجود داشته و بنابراین بطور اولیه مردان هموزایگوت را گرفتار می کند. خونریزیهای شدید و خود بخود عمدتاً در افرادی رخ میدهد که فرم شدید (سطح فاکتور زیر 1 %) بیماری را دارند. بیمارانی را که مقدار فاکتور 8 آنها کمتر از /dl  1 است، هموفیلی از نوع شدید و اگر مقدار فاکتور8 /dl   5 -1 باشد، هموفیلی متوسط و در مقادیر بالاتر از /dl  5 هموفیلی خفیف گویند َ[1]. تظاهرات بالینی در بیماران هموفیلی شدید به صورت خونریزی های خودبخودی از بدوتولد، همارتروز و سایر خونریزی های مکرر است و در بیماران هموفیلی متوسط به صورت خونریزی های ثانویه به تروما یا جراحی و همارتروزهای اتفاقی و در بیماران هموفیلی خفیف، خونریزی های ثانویه به تروما یا جراحی و خونریزی های خودبخودی نادر، می باشد. این بیماران برای متوقف کردن خونریزیها نیازمند تزریق فاکتورهای انعقادی بر اساس وزن بدن هستند. یک بیمار هموفیلی در مراحل اولیه خونریزی مفصلی و عضلانی برای متوقف کردن خونریزی نیاز به تزریق  IU/kg20-10 فاکتور 8 و در خونریزی مفصلی شدیدتر و هماتوم نیاز به تزریق IU/kg  30-15  فاکتور 8 دارد. یک بیمار هموفیلی 70  کیلو گرمی نیاز به تزریق حدود 1000 واحد فاکتور 8، یک یا دو بار در روز، برای درمان خونریزی حاد مفصلی و عضلانی دارد. آخرین قیمت فاکتور خریداری شده نوزده سنت به ازای هر واحد است. هزار واحد، حدود200 دلار قیمت دارد [2]. بر اساس آمار سازمان بهداشت جهانی از  نظر تعداد بیماران هموفیلی ایران در رتبه دوم خاورمیانه قرار دارد [3]. بیماران هموفیلی به دلیل دریافت مکرر فرآورده های خونی و کنسانتره فاکتورهای انعقادی در معرض ابتلا به عفونتهای ویروسی قابل انتقال از راه خون می باشند که از میان آنها عفونت هپاتیت  C وHIV   تاثیر زیادی بر زندگی این بیماران داشته است. عدم اعمال ویروس زدایی بر روی کنسانتره فاکتورهای انعقادی تا قبل از سال 1985 موجب گردید که تقریبا تمام بیماران هموفیلی که تا قبل از سال 1985 تحت درمان با کنسانتره فاکتورهای انعقادی قرار گرفته بودند، مبتلا به عفونت هپاتیت C شوند [4]. در هموفیلی شدید، 85% کل خونریزی ها در مفاصل روی داده که 80% آن در مفاصل زانو، مچ پا و آرنج اتفاق می افتد [5]. کوتاهی عضلانی در بیماران هموفیلی، عمدتا  به صورت دفرمیتی ایکوآینوس در مچ پا و فلکشن در زانو و آرنج است. این کوتاهی ها در ابتدا، antalgic  است ولی در صورت درمان نشدن، فیکس می شود. بنابراین بیماران هموفیلی با زانوی فلکس و والگوس، مچ پای والگوس با دفرمیتی ایکوآینوس و آرنج فلکس دیده می شوند[6]. خونریزی عضله و بافت نرم در اندام تحتانی نسبت به اندام فوقانی شایع تر است [7]. عضلاتی که بیشتر دچار خونریزی می شوند، ایلیوپسواس، کوآدری سپس، گاستروکنمیوس-سولئوس و عضلات ساعد می باشند. خونریزی عضلات می تواند سبب مشکلاتی مانند سندروم کمپارتمان ولکمن در ساعد، neurovascular compromise ، فیبروز، چسبندگی، کوتاهی، هماتوما و Pseudotumor شود [8]. بعضی از خونریزی های عضلانی، می تواند سبب مشکلات نورولوژی مانند فلج عصب سورال به دنبال خونریزی ایلیوپسواس یا آسیب عصب اولنار در آرنج شود [6].  راه رفتن معمولی در بیماران هموفیلی با کوتاهی شدید شامل  کوتاهی فلکشن ران و زانو، کوتاهی پلانتار فلکشن مچ پا همراه با افزایش لوردوز کمری است. سر وتنه به سمت جلو آمده وچرخش تنه  ندارند. رانها Extend نمی شود و ممکن است  برای آوردن پای آسیب دیده به جلو،circumduction   انجام دهند [9].
 در صورتی که یک مفصل دچار خونریزی های متعدد گردد، اصطلاحاً مفصل هدف نامیده میشود و اگر آن مفصل در بین حملات کاملاً بهبود نیابد، هایپرتروفی پرده سینویوم ایجاد و مفصل بطور مداوم گرم و متورم می گردد. آنزیمهای آزاد شده به منظور تجزیه پروتئین، اثر تخریبی بر روی سینویوم، غضروف و استخوان گذاشته و رسوب آهن در اجزاء مختلف، مفصل آرتروپاتی هموفیلیک را موجب می گردد [10].
خونریزی حاد فشار داخل حفره سینوویال و مغز استخوان را افزایش داده و منجر به درد شدید، نکروز استخوانی و  pseudotumoral mass می شود. خونریزی داخل مفصلی اثر مستقیم شیمیایی بر روی سینوویوم، غضروف و استخوان دارد [11].
به دنبال خونریزی به دلیل ماندن خون در فضای مفصلی، التهاب ایجاد شده و حجم مفصل افزایش می یابد. در طی 4-3 هفته خون داخل مفصل تجزیه شده و به وسیله سینوویوم باز جذب می شود. مفصل خونریزی کرده می تواند دامنه حرکتی، قدرت عضلانی و شکل طبیعی خود را تاحد ممکن به دست آورد. اما هنگامیکه خونریزی های متعدد در یک مفصل مشخص با فواصل نه چندان زیاد روی دهد، این مفصل در فاصله کم بین خونریزی ها دیگر قادر به بازگشت به حالت طبیعی نخواهد بود. در این شرایط به زودی علیرغم مراقبتهای نسبتا دقیق به دلیل ایجاد التهاب، شروع به خونریزی های خودبخودی خواهد کرد. فقدان دامنه حرکتی و عملکرد صحیح عضلانی مادامی که خونریزی های خودبخودی روی دهند، ادامه خواهد داشت. در این وضعیت مفصل به دلیل التهاب و افزایش حجم سینوویوم و نه الزاما وجود خون، به طور واضحی متورم میشود، مفصل به مفصل هدف تبدیل شده و به این حالت، سینوویت مزمن گفته می شود [12].
بیماران هموفیلی قبل از خونریزی داخل مفصلی، احساس tingling  که aura  نامیده می شود، می کنند. مفصل گرم، متورم و دردناک  می شود [6]. مفصل درگیر اغلب در حالت فلکسیون برای کاهش درد قرار می گیرد [13].
به دنبال خونریزی داخل عضلانی و مفصلی، بی حرکتی حاد مورد نیاز است [14]. اگر بیماران هموفیلی بعد از دوره حاد متحرک نشوند، این دوره از بی حرکتی، اثر تخریبی بر روی مفصل گذاشته و منجر به آتروفی عضله میشود. تعداد و شدت وقوع خونریزی بین بیماران مختلف و حتی یک بیمار در زمانهای مختلف، متفاوت است [14]. در اثر ضعف عضلانی، ثبات مفصل کاهش یافته و استرس روی مفصل افزایش می یابد. همارتروز منجر به بدتر شدن سینوویت شده و سبب افزایش فرکانس و شدت همارتروز میشود که آرتروپاتی را افزایش داده و سبب کاهش رشد عضله  شده و در نهایت منجر به crippling و ناتوانی میشود. محدود کردن فعالیتهای فیزیکی برای کاهش تروما و خونریزی در میان بیماران هموفیلی شایع است. متاسفانه این محدودیت در فعالیتهای فیزیکی، آتروفی عضله را تشدید کرده و سبب کاهش ثبات مفصل می شود [15].
در تحقیقات انجام گرفته مشخص شده که قدرت عضله در پسران هموفیلی در مقایسه با پسران نرمال کمتر است و این اختلاف به سطح کم فعالیت فیزیکی آنها نسبت داده میشود. بررسی مطالعات نشان می دهد که قدرت عضله مخصوصاً در اندام های تحتانی در میان بیماران هموفیلی حتی نسبت به افراد سالم غیر فعال کمتر می باشد [16].

1-1-1- پاتوفیزیولوژی هموفیلیک آرتروپاتی
هموفیلیک آرتروپاتی با دو مشخصه سینوویت مزمن تکثیری و تخریب غضروف مشخص می شود. سینوویت یک اختلال تکثیری از بافت سینویال است. در طول چند ساعت بعد از ورود خون به مفصل، کپسول مفصلی متورم می شود و با یک واکنش حاد از بافت سینویال با انفیلتراسیون سلولهای polymorphonuclear و در نهایت مونوسیت و لنفوسیت همراه است. این واکنش حاد از همارتروز در طول یک هفته برداشته می شود، خون از فضای مفصلی با سلولهای بستر سینوویال و ماکروفاژها بطور پیشرونده ای برداشته می شود. بعد از خونریزی های مکرر داخل مفصلی، خون طولانی تر در فضای مفصلی می ماند. این واقعه منجر به جایگزینی آهن داخل سلول های قرمز خونی در غشای سینوویال می شود. با هر خونریزی، تجمع پیشرونده آهن در غشای سینوویال ایجاد می شود. اگرچه غشا سینوویال نرمال نازک و بدون عروق است، تکثیر سینوویوم و neovascularization لایه ساب سینوویال منجر به غشا سینوویال ملتهب، شکننده و پر خون شده و مستعد به خونریزی بیشتر با استرس کمتری می شود [17].
آهن نقش اساسی در پیشرفت هموفیلیک آرتروپاتی دارد. اول آهن، آپوپتوزیز سلولهای کندروسیت را با تجزیه کردن محصولات متابولیکی اکسیژن پیشرفت می دهد و این واقعیت را توضیح می دهد که خون داخل مفصلی اثر مستقیم مضر بر روی غضروف قبل و مستقل از تغییرات سینوویال ایجاد می کند. دوم، آهن  ممکن  بر روی غشا سینوویال با  مساعد نمودن شرایط تکثیر از طریق فعال نمودن  proto-oncogenes های  درگیر در تکثیر سلولی و همچنین  تحریک سیتوکینهای  التهابی و جلوگیری از  آپوپتوز عمل  کند. این دو پروسه، یکی تخریبی و cartilage-mediated و دیگری التهابی و synovium-mediated بصورت موازی یا ترتیبی اتفاق می افتد [17].

1-1-2-  پاتوفیزیولوژی استئوپروز
استخوان به طور دائم تحت بازسازی است. می توان گفت استئوپروز در واقع نتیجه به هم خوردن تعادل بین ساخت و تخریب استخوان است [18].
یک سری تغییرات متابولیکی مثل بیحرکتی، اسیدوز متابولیکی، پر کاری تیروئید و بیماریهای التهابی لوکال و سیستمیک منجر به افزایش تعداد و فعالیت اوستئوکلاست ها و به هم خوردن تعادل بین سرعت تولید و جذب استخوانی و افزایش سرعت تخریب استخوان ودر نهایت افت  توده استخوانی می گردد [18].
چون هموفیلی بیماری است که تحرک را در سنین کم کاهش می دهد، سبب تاثیر منفی بر روی BMD   از طریق افزایش بازجذب استخوان می شود [19].
در مطالعات انجام گرفته مشخص شده که بیماران هموفیلی شدید A میزان BMD پائینی در ناحیه ستون فقرات کمری و گردن ران دارند [23-20و19و16]. همچنین نرخ شکستگی در آنها نسبت به افراد سالم بالاتر است [21]. اگر چه هموفیلی نوع A و B هر دو درگیری استخوان و مفاصل را نشان می دهند اما در هموفیلی نوع A تظاهرات و درگیری استخوان و مفاصل شدیدتر است، در نتیجه درگیری بیشتری در BMD دارند [21]. بی حرکتی طولانی مدت و فقدان ورزشهای WB، عفونتهای Comorbid (هپاتیت C و HIV)، اختلال غدد تیروئید و نقص جذب ویتامین D سبب افزایش ریسک کاهش توده استخوانی میشود [24].
درمانهای ضد ویروسی مانند ribavirin و مهارکننده های پروتئاز مرتبط با افزایش مارکرهای بازجذب استخوان و افزایش فعالیت استئوکلاست در بیماران هموفیلی هستند. بنابراین اثرات التهابی هپاتیت C و ایدز و حتی خونریزی های هموفیلیک سبب تحریک استئوکلاست و مهار استئوبلاست به وسیله مسیر RANK-L   میشود [19].
دلیل اصلی برای کاهش حجم استخوان در بیماران هموفیلی، بیشتر بخاطر آرتروپاتی هموفیلیک است که بطور تیپیک با درد مزمن، کاهش عمکرد مفصل و دامنه حرکتی، ضعف عضلانی، کوتاهی، دفرمیتی و انکلیوز همراه است که در نهایت منجر به کاهش فعالیت در فرد میشود [20].
در مطالعه ای که در سال 2007 روی استئوپروز بیماران هموفیلی انجام شد مشخص شد که با افزایش شدت و تعداد آرتروپاتی هموفیلی مفاصل آسیب دیده در یک بیمار، BMD به طور قابل توجهی کاهش می یابد [19]. راجعه بودن خونریزیهای مفاصل و درد مزمن مرتبط با همارتروپاتی، فاکتور مهمی برای کاهش WB و از دست دادن تحرک است و درد آرتروپاتی یک نقش اصلی در تحرک و کیفیت زندگی روزانه بیماران هموفیلی ایفا می کند [19]. می توان نتیجه گیری کرد که بی حرکتی طولانی مدت و کاهش در فعالیتهای WB مانند راه رفتن که در نتیجه خونریزی مفاصل زانو و مچ پا است، نقش مهمی را در پاتوژنز BMD پایین در این بیماران دارد [16].
در یک مطالعه بر روی  BMDبیماران هموفیلی مشخص شد   BL کمتر از cm170 و    BW کمتراز KG70 و  BSA کمتر از 73/1 متر مربع و داشتن بیش از 4 مفصل هدف در اندام های تحتانی، احتمال کاهش BMD را بیشتر می کند [25].
در مطالعه دیگری که با  PQCT انجام شد،  نتایج حاکی از کاهش دانسیتی استخوان کورتیکال و ترابکولار در همان سمتی بود که بیمارهموفیلی مفصل هدف دارد [26].
آمار دقیقی از میزان پوکی استخوان بیماران هموفیلی در ایران در دسترس نیست. این نکته را باید در نظر گرفت که در screening بیماران هموفیلی در ایران آزمایش پوکی استخوان وجود ندارد. لذا بیماران از میزان پوکی استخوان خود آگاه نبوده و درمان دارویی مناسبی دریافت نمی کنند. از آنجایی که برای بیماران هموفیلی در ایران دسترسی همیشگی به فاکتور ضد هموفیلی به دلیل قیمت زیاد وجود ندارد، دوز پروفیلاکسی مناسبی دریافت نمیکنند، لذا در گیریهای مزمن مفصلی دارند.