دانلود تحقیق ارزش های سیاسی در معنای زندگی و اندیشه امام علی (ع)

اختصاصی از یارا فایل دانلود تحقیق ارزش های سیاسی در معنای زندگی و اندیشه امام علی (ع) دانلود با لینک مستقیم و پر سرعت .

مشخصات فایل
عنوان: ارزش های سیاسی در معنای زندگی و اندیشه امام علی (ع)
فرمت فایل : word( قابل ویرایش)
تعداد صفحات: 125

شما در این تحقیق با مطالب مفید و ارزشمندی در مورد ارزش های سیاسی در معنای زندگی و اندیشه امام علی (ع) آشنا خواهید شد.

بخشی از تحقیق ارزش های سیاسی در معنای زندگی و اندیشه امام علی (ع) را در ادامه مشاهده خواهید نمود:

در آمدی بر علی(ع)

شناخت امام علی(ع) کاری دشوار است و این وجود نا متناهی را کسی نتواند بشناسد و هر کس او را از دید خویش به نحوی دیده است. اما همه کس در این که امام علی(ع) از برجسته ترین افراد در اخلاق و نیکی هاست و گویی تجلی ارزش ها و قران و اسلام است، اختلافی ندارند. زیرا تاریخ از او حمایت می کند...

شخصیت علی (ع)

رسالت و جاذبه ی علی(ع): در اجتماع و در میان افراد عنوان، جاذبه به کسی اطلاق می شود که افرادی تحت تأثیر یکی از افعال او حال اخلاقی یا مورد پسند دیگران(بدون مبنای حق و باطل)، قرار گیرند و  گرایشی به صفتی از او داشته باشند. جاذبه ی علی(ع) سطح وسیعی از جمعیت جهان را مجذوب خویش ساخته و به یک قرن و دو قرن پیوسته نیست، بلکه در طول زمان ادامه یافته و گسترش پیدا کرده است...

تراژدی سقیفه

پس از چندی که از فوت پیامبر اکرم(ص) گذشت و هنوز حضرت علی(ع) کار تدفین را تمام نکرده بود عده ای ابوبکر و عمر را تحریک کردند و خواستار جانشینی پیامبر توسط یکی از آنان(که از مهاجرین اند) شدند و انصار نیز با چند نفر دیگر زیر سقفی به نام سقیفه جمع شده بودند و ابوبکر و عمر اول نمی خواستند به آنجا بروند ولی وقتی موضوع سقیفه و جانشینی مطرح شد، به سرعت خود را بدان جا رساندند و بحث ها کردند و آخر کار ابوبکر با امتیاز از بین رفتن وحدت کلمه ی میان انصار با چند رأی بیشتر جانشین پیامبر شد...

چگونگی بازگشت

در فصل گذشته دانستیم که بزرگ ترین رفتار علی(ع) تکیه بر اصل وحدت و اتحاد اسلامی بود و برای این ارزش حتی حاضر شد که از حق خود دست بکشد. زیرا حضرت علی(ع) با منش خود دریافته بود که در جایی که حرف اول حکومت و حاکم، اسلام است ولی حاکم نالایق بوده ولی در عمل می خواهد، احیا گر اسلام باشد، قیام آشکار برای بر انداختن حاکم کاری نادرست است زیرا اختلال و مشکلات ناشی از آن جامعه را سست و تا مدت ها وضع فتنه انگیزی ایجاد می کند که به خود منبع ارزش ها که اسلام باشد، ضربه می زند و هر بار که حق خود را می طلبید با صحبت و حرف بود که بدون اختلالی جای حاکمان عوض شود...

نامه ای معرف شخصیت

بیش از آنکه نامه ی امام علی(ع) به مالک اشتر جنبه ی هدایت توسط یک امام را داشته باشد، جنبه ی یک معرف را دارد.معرفی که شخصیت امام علی(ع) را بیش از همه جا به تاریخ می نمایاند. شهر مصر به شهادت تاریخ، نه تنها در میان سایر مناطق اسلامی، بلکه اصولا در میان تمامی سرزمین ها و کشورهای جهان آن روز از لحاظ تمدن و علم و فرهنگ، موقعیتی خاص داشته است. و این از این جا کاملا مشهود است که علی(ع) بهترین فرماندهان و یاران خود را برای فرمان داری و حاکمیت آن مکان راهی آن دیار نمود...

 پیامی برای سیاستگذار امروز

” ای سیاستمدار! ای آقای سیاستمدار! سیاست، فریب نیست! در بینش از نقص به کمال ما، علی(ع) جایگاهی ویژه در سیاست دارد و ارزش را  بعینه در رفتار سیاسی مؤثر می داند. به فرمایش امام ، در فتنه ها به منزله ی هیزم برای آتش نباش! همچون شتر دو ساله ای باش که نه پشتی دارد که سواری دهد و نه شیری دارد که آن را بدوشند. همیشه طرفدار حق باش.

فهرست مطالب تحقیق ارزش های سیاسی در معنای زندگی و اندیشه امام علی (ع)

 

• مقدمه      
• در آمدی بر علی(ع)               
•  پرورش نور          
• شخصیت علی(ع)  
•  گنج خفته               
• تراژدی سقیفه         
• چگونگی بازگشت  
•  اخلاق سیاسی در اندیشه امام علی(ع)   
• اخلاق سیاسی در رفتار امام علی           
• نامه ای معرف شخصیت       
• دستگاه سیاسی از دیدگاه امام علی(ع)    
•  ارزش ها در جنگ
• دیروز، امروز، فردا               
• جمع بندی و نتیجه گیری       
•  پیامی برای سیاستگذار امروز!             
• سخن آخر
• بخش ضمیمه          
• فهرست منابع

تحقیق درباره تجزیه و تحلیل ارزش افزوده ، ارزش افزوده اقتصادی و ارزش افزوده بازار جهت ارزیابی عملکرد شرکتها

اختصاصی از یارا فایل تحقیق درباره تجزیه و تحلیل ارزش افزوده ، ارزش افزوده اقتصادی و ارزش افزوده بازار جهت ارزیابی عملکرد شرکتها دانلود با لینک مستقیم و پر سرعت .

لینک دانلود و خرید پایین توضیحات

فرمت فایل word  و قابل ویرایش و پرینت

تعداد صفحات: 11

دانشگاه آزاد اسلامی واحد نیشابور

عنوان :

تجزیه و تحلیل ارزش افزوده ، ارزش افزوده اقتصادی و ارزش افزوده بازار جهت ارزیابی عملکرد شرکتها

استاد راهنما:

جناب آقای دهقان

تهیه و تنظیم:

علی عرفانی

بهار 87

مفهوم ارزش

مدیریت مبتنی بر ارزش به ذهن هر کسی که در سازمان است این موضوع را القاء می نماید که بیاموزد تصمیمات خود را مبتنی بر درک خویش از چگونگی کمک این تصمیمات به ارزش شرکت ، الویت بندی نماید.

این بدین معنی است که همه فرآیندها و نظامهای اساسی به سمت ایجاد ارزش بایستی جهت گیری شوند.

ارزش آفرینی Value Creation

در چهارچوب فرآیند و زنجیره ارزش در ادبیات مالی و اقتصادی و بازرگانی مورد توجه قرار گرفته است که پایه واساس آن ، مفهوم ارزش است.

ارزش

عبارت است از بار معنایی خاص که انسان به برخی اعمال ، حالتها و پدیده ها نسبت می دهد.

ارزش افزوده Value Added

به مفهوم ما به ازای ارزشی است که بر اثر برخی اعمال و پدیده ها ایجاد می شود که درچهارچوب ارزشهای اقتصاد تببین و طبقه بندی می گردد .

نشاندهندۀ تفاوت ارزش معاملاتی (ارزش فروش) و ارزش کالا و خدمات خریداری شده (واسطه ای) است.

روشهای محاسبۀ ارزش افزوده

1-محاسبه ارزش افزوده بر اساس ارزش معاملات و یا به عبارتی ارزش کالا و خدمات (روش تفریق)

کارکردهای ارزش افزوده

اهداف و کاربرد ارزش افزوده

روشهای ارزیابی و سنجش عملکرد

معیارهای مالی و غیر مالی سنجش عملکرد

معیارهای مالی

معیار مالی داخلی (سود عملیاتی)

معیار مالی خارجی (قیمت سهام)

معیارهای غیر مالی

معیار غیرمالی داخلی (زمان تحویل کالا)

معیار غیر مالی خارجی (رضایت مندی مشتریان)

Balanced Scorecardمعیار سنجش جامع عملکرد

شرکتها معیارهای مالی و غیر مالی را تحت گزارشی به نام معیار سنجش جامع عملکرد( Balanced Scorecard) بیان

می کنند.این گزارشات شامل موارد زیر است:

معیارهای سودآوری: سود عملیاتی و رشد درآمدی

معیارهای رضایتمندی مشتریان : سهم بازار ، پاسخگویی به مشتریان ، عملیات به موقع

معیارهای کارایی ، کیفیت و زمان : انحراف کارایی مواد مستقیم ، انحراف سربار جذب شده

معیارهای نوآوری : تعداد اختراعات ، تعداد کالاهای جدید

روشهای ارزیابی و سنجش عملکرد

الف-روشهای سنتی:

بازده سرمایه گذاری(ROI)

سود باقیمانده(RI)

بازده فروش(ROS)

عایدی هر سهم(EPS)

نسبت قیمت بازار سهم به سود هر سهم(P/E)

الف-روشهای سنتی:

الف-روشهای سنتی:

2-سود باقیمانده(RI)= سود منهای بازده مورد انتظار سرمایه گذاری

(سرمایه گذاری X نرخ بازده مورد انتظار) – سود عملیاتی = سود باقیمانده

الف-روشهای سنتی:

3-بازده فروش(ROS)=

الف-روشهای سنتی:

4-عایدی هر سهم(EPS)=

الف-روشهای سنتی:

5-نسبت قیمت بازار سهم به سود هر سهم =(P/E)

تحقیق درباره بررسی ارتباط بین سود و ارزش دفتری حقوق صاحبان سهام با ارزش بازار سهام عادی در شرکت های پذیرفته شد

اختصاصی از یارا فایل تحقیق درباره بررسی ارتباط بین سود و ارزش دفتری حقوق صاحبان سهام با ارزش بازار سهام عادی در شرکت های پذیرفته شد دانلود با لینک مستقیم و پر سرعت .

لینک دانلود و خرید پایین توضیحات

فرمت فایل word  و قابل ویرایش و پرینت

تعداد صفحات: 29

عنوان :

بررسی ارتباط بین سود و ارزش دفتری حقوق صاحبان سهام با ارزش بازار سهام عادی در شرکت های پذیرفته شده در بورس و اوراق بهادار تهران

استاد مربوطه :

جناب آقای سیدی

گرد آورنده :

حجاب، ارزش یا روش

اختصاصی از یارا فایل حجاب، ارزش یا روش دانلود با لینک مستقیم و پر سرعت .

لینک دانلود و خرید پایین توضیحات

فرمت فایل word  و قابل ویرایش و پرینت

تعداد صفحات: 17

حجاب، ارزش یا روش

کسانی‌ کوشیده‌اند از طریق‌ فاصله‌ انداختن‌ میان‌ ارزشها با روش‌ تحقق‌ عینی‌ آنها، میان‌ حجاب‌ با عفاف، تفکیک‌ نموده‌ و حجاب‌ را غیر ضروری‌ می‌خوانند و حفظ‌ عفت‌ را بدون‌ حجاب‌ نیز ممکن‌ می‌دانند. اینک‌ ما این‌ تلاش‌ را ارزیابی‌ می‌کنیم:

‌تحلیل‌ واژه:

-1 معنای‌ لغوی: عفاف‌ با فتح‌ حرف‌ اول، از ریشه‌ "عفت" است‌ و راغب‌ اصفهانی‌ در مفردات(1) خود، عفت‌ را معنی‌ می‌کند:

«العفة‌ حصول‌ حالةٍ‌ للنفس‌ تمتنع‌ بها عن‌ غلبة‌ الشهوة».

(عفت، پدید آمدن‌ حالتی‌ برای‌ نفس‌ است‌ که‌ به‌ وسیلة‌ آن‌ از فزون‌ خواهی‌ شهوت‌ جلوگیری‌ شود).

طریحی‌ نیز در مجمع‌ البحرین(2) می‌آورد:

«عَفَّ‌ عن‌ الشیِء ای‌ امتنع‌ عنه‌ فهو عفیفٌ».

(عفاف‌ از چیزی‌ ورزید یعنی‌ از آن‌ امتناع‌ ورزید پس‌ او عفیف‌ است).

و ابن‌ منظور در لسان‌العرب(3) می‌نویسد:

«اللفة: الکف‌ عما لا یحل‌ و لایجمل».

(عفت: خویشتن‌ داری‌ از آنچه‌ حلال‌ و زیبا نیست).

شرتونی‌ لبنانی‌ نیز در اقرب‌ الموارد(4) می‌نویسد:

«عَفٍّ‌ الرجل: کَفَّ‌ عما لا یحل‌ و لا یجمل‌ قولاً‌ او فعلأ وامتنع».‌ ‌ (عفاف‌ ورزید یعنی‌ در گفتار و کردار از آنچه‌ حلال‌ نیست‌ دوری‌ جست‌ و خویشتن‌داری‌ نمود).

پایه‌ عفاف، خویشتن‌داری‌ است‌ و ردپایی‌ از جنسیت‌ یا اختصاص‌ به‌ جنس‌ خاص‌ (زن) در معنی‌ لغوی‌ عفاف، وجود ندارد.

-2 معنای‌ عرفی: در ادب‌ پارسی، "عفاف" از نظر معنا و گویش، تفاوت‌ یافته‌ است.

در لغت‌نامة‌ دهخدا(5) چنین‌ آمده‌ است:

«عفاف: پارسایی‌ و پرهیزگاری، نهفتگی، پاکدامنی، خویشتن‌ داری».

دکتر معین‌ در فرهنگ‌ فارسی‌ معین(6) آورده‌ است:

«عفاف: پارسایی، پرهیزگاری، پاکدامنی، در تداول‌ غالباً‌ به‌ کسر اول‌ تلفظ‌ می‌کنند.»

بنابراین‌ در گویش‌ فارسی، عفاف‌ به‌ کسر اول‌ و به‌ معنی‌ "پاکدامنی" به‌ کار می‌رود.

-3 معنای‌ اصلاحی: در تفکر اسلامی، عفاف، واژه‌ای‌ با بار معنایی‌ خاص‌ برگرفته‌ از آیات‌ و روایات، و گونه‌ای‌ منش‌ است‌ همراه‌ با کُنِش‌ رفتاری‌ و گفتاری.

عفاف‌ در قرآن: در قرآن‌ چهار بار از ریشة‌ عفاف، استفاده‌ شده‌ است:

-1 سورة‌ بقره‌ - 273: «یحسبهم‌ الجاهل‌ اغنیاًء من‌ التعفف»؛

(نا آگاه‌ گمان‌ می‌برد که‌ اینان‌ توانگرند زیرا عفاف‌ می‌ورزند). در این‌ آیه، کنش‌ بزرگ‌ منشانه، عفاف‌ است، خویشتن‌داری، عزت‌ نفس‌ و امتناع‌ از دست‌ نیاز دراز کردن.

-2 سورة‌ نسأ - 6: دربارة‌ شناخت‌ زمان‌ رشد و بلوغ‌ یتیمان، به‌ سرپرستان‌ سفارش‌ می‌کند که‌ از دست‌ یازی‌ به‌ اموال‌ یتیمان‌ خودداری‌ کنند و عفاف‌ ورزند. این‌ آیه‌ نیز خویشتن‌داری‌ را عفاف‌ را خوانده‌ است.

-3 سورة‌ نور - 32: «ولیتعفف‌ الذین‌ لا یجدون‌ نکاحاً‌ حتی‌ انعمهم‌ الله‌ من‌ فضله»؛ (و کسانی‌ که‌ اسباب‌ زناشویی‌ نمی‌یابند، پاکدامنی‌ ورزند تا آنکه‌ خداوند از بخشش‌ خویش‌ توانگرشان‌ گرداند). در این‌ آیه‌ خویشتن‌داری‌ (استعفاف) را به‌ رام‌ کردن‌ قوة‌ جنسی‌ اطلاق‌ فرموده‌ است.

-4 سورة‌ نور - 60: «و القواعد من‌ النسأ اللا‌ تی‌ لا یرجون‌ نکاحأ فلیس‌ علیهن‌ جناحُ‌ ان‌ یضعن‌ ثیابهن‌ غیر متبرجات‌ بزینةٍ‌ و ان‌ یستعففنَ‌ خیرٌ‌ لهن‌ والله‌ سمیعٌ‌ علیمٌ.»؛ (و زنان‌ یائسه‌ای‌ که‌ امید زناشویی‌ ندارند، گناهی‌ نیست‌ که‌ جامه‌ها (چادرها)یشان‌ را فروگذارند به‌ شرط‌ آنکه‌ زینت‌ نمایی‌ نکنند و اگر پاکدامنی‌ بورزند (و چادر را فرو نگذارند) بهتر است‌ و خداوند، شنوای‌ داناست(7)».

در زبان‌ پارسی، از خویشتن‌داری‌ در امور جنسی‌ و شره‌ نبودن، به‌ پاکدامنی‌ تعبیر می‌کنند که‌ بخشی‌ از گسترة‌ معنایی‌ "عفاف" است‌ زیرا عفاف، مطلق‌ خویشتن‌داری‌ را گویند همان‌گونه‌ که‌ در آیات‌ یاد شده، از خویشتن‌داری‌ در امور اقتصادی‌ و مالی‌ نیز با کلمة‌ استعفاف‌ و تعفف، یاد شده‌ است.

اینک‌ آیا می‌توان‌ گفت: عفاف، صرفاً‌ همان‌ حالت‌ درونی‌ و نفسانی‌ است‌ و به‌ بروز خارجی‌ و اجتماعی‌ آن‌ حالت‌ نفسانی، ربطی‌ ندارد؟! از منظر قرآن، چنین‌ نیست‌ بلکه‌ به‌ دلیل‌ اهمیت‌ نحوة‌ بروز عفاف، این‌ واژه، به‌ «ظهور خویشتن‌داری» نظر دارد. در آیة‌ نخست، حالت‌ رفتاری‌ مسلمان‌ فقیر را به‌ نمایش‌ می‌گذارد که‌ چگونه‌ خود را بی‌نیاز جلوه‌ می‌دادند، با رفتاری‌ عفیفانه‌ و بزرگ‌ منشانه.

در آیة‌ دوم، دست‌ یازی‌ به‌ اموال‌ یتیمان‌ را غیر عفیفانه، معرفی‌ می‌کند. در سومین‌ آیه، خویشتن‌داری‌ و مراقبت‌ از فرو رفتن‌ در شهوات‌ جنسی‌ را استعفاف‌ می‌داند و آیة‌ چهارم، زنان‌ سالخورده‌ را سفارش‌ می‌کند که‌ عفاف‌ ورزند و چادر از سر فرو نگذارند، یعنی‌ عفاف‌ را برابر با «حجاب» گرفته‌ است. بنابراین‌ عفاف‌ از منظر تفکر اسلامی، هم‌ رویة‌ درونی‌ دارد که‌ حالتی‌ نفسانی‌ جهت‌ کنترل‌ و جهت‌دهی‌ به‌ شهوت‌ (کشش‌ و اشتیاق) است‌ و هم‌ رویه‌ای‌ بیرونی‌ که‌ نشانه‌هایش‌ در رفتار و گفتار هویدا می‌شود تا حالت‌ درون‌ را به‌ نمایش‌ گذارد. در روایات‌ اسلامی‌ نیز "عفاف" به‌ معنی‌ "خویشتن‌داری" است‌ که‌ در کردار و گفتار آشکار باشد.

مرحوم‌ شیخ‌ عباس‌ قمی‌ در سفینه‌ البحار(8)آورده‌ است:

«و یطلق‌ فی‌ الاخبار غالباً‌ علی‌ عفة‌ الفرج‌ و البطن‌ و کفها عن‌ مشتهیاتهما المحرمه».‌ ‌ (در روایات، عفاف، بیشتر به‌ معنی‌ خویشتن‌داری‌ نسبت‌ به‌ شکم‌ و شهوت‌ به‌ کار می‌رود، و بازداشتن‌ ایندو از فزون‌ خواهی‌ حرام).

علی(ع) می‌فرمایند:

«العفاف‌ زهادة»(9)؛ (عفاف‌ زهد ورزی‌ و خویشتن‌داری‌ است).

و «العفة‌ تضعف‌ الشهوة»(10)؛ (خویشتن‌داری‌ شهوت‌ را ناتوان‌ می‌سازد).

رابطة‌ "عفت" با "شهوت": در روایات‌ و آیات، میان‌ «شهوت‌پرستی» و «عفت»، تقابل‌ جد‌ی‌ برقرار شده‌ و به‌ دینداران، آموزش‌ داده‌ می‌شود که‌ شهوت‌پرستان، عفیف‌ نیستند ولی‌ به‌ نظر می‌رسد که‌ معمولاً‌ تنها بخشی‌ از گسترة‌ معنایی‌ شهوت‌پرستی، مورد نظر برخی‌ دینداران‌ واقع‌ شده‌ است.

تحقیق درباره بررسی ارزش پیشگویی سونوگرافی در مقایسه با سی¬تی اسکن در

اختصاصی از یارا فایل تحقیق درباره بررسی ارزش پیشگویی سونوگرافی در مقایسه با سی¬تی اسکن در دانلود با لینک مستقیم و پر سرعت .

لینک دانلود و خرید پایین توضیحات

فرمت فایل word  و قابل ویرایش و پرینت

تعداد صفحات: 7

بررسی ارزش پیشگویی سونوگرافی در مقایسه با سیتی اسکن در

تشخیص آسیبهای کلیوی در بیماران مبتلا به ترومای

پرانرژی با هماچوری میکروسکوپی

واژه‌های کلیدی: هماچوری، سیتی اسکن، سونوگرافی، ترومازمینه و هدف

سوانح و حوادث یکی از مشکلات عمده بهداشتی، درمانـی و اجتمـاعی است.1 بر اساس مطالعات مختلف میزان بروز آسیـب کلیوی در فردی که دچار تروما شده است، 4-1% میباشد. تخمین تعداد آسیب کلیوی در کل دنیا بسیار دشوار است، چرا که در جوامع پیشرفته و در حال پیشرفت مکانیسم آسیبها متفاوت است،2 ولیکن بر اساس مطالعات صورت گرفته در آمریکا، میزان آسیبهای کلیـوی در طول یک سال در کل دنیا حدود 254000 نفر میباشد.1و3 بررسی بیماران مبتلا به ترومای کلیه باید بر اساس سیستم بیمارستان و وضعیت بالینی بیمار تنظیم گردد.3 در یک بیمار که مشکوک به آسیب کلیوی است، مهمترین آزمون آزمایشگاهی ارزیابی آنالیز ادراری است. هماچوری یک علامت شایع در آسیبهای کلیوی است و در 94-80% موارد دیده میشود.4 اگرچه وجود و یا فقدان هماچوری و درجه هماچوری ارتباط تنگاتنگی با شدت آسیب کلیوی ندارد.5 تصمیمگیری برای انجام رادیولوژی باید براساس شرح حال، مکانیسم آسیب و تروما، علائم بالینی و آزمایشات باشد. مدلهای متعددی برای طبقهبندی ترومای کلیوی پیشنهاد شده است که بیشترین مدل مورد استفاده بر اساس معیار طبقهبندی انجمن جراحی ترومای آمریکا است.6 بر این اساس از سال 1980، سیتی اسکن با تزریق داخل وریدی ماده حاجب به عنوان بهترین روش برای ارزیابی افـراد مشکـوک به ترومای کلیه به حساب میآید.1و2 اما این روش پرهزینه بوده و نیازمند تزریق ماده حاجب، تماس با اشعه یونیزان و انتقال بیمار به خارج از محوطه احیا است.1 سونوگرافی از دیگر روشهای انجام تصویربرداری در بیماران تـرومایی است که دارای مزایایی نظیر امنیت، سریعالانجام، قابل دسترسی و غیر تهاجمی بودن است و قابلیت انجام در محوطه احیا را دارد. اگرچه سونوگرافی ممکن است توسط یک فـرد مجرب اطلاعات مهم و مفیدی درباره ضایعـات کلیه به ما بدهد، اما در اکثر بیماران اطلاعات به دست آمده در سونوگـرافی از کیفیت پایینتری نسبت به سیتی اسکـن برخـوردار است. لذا استفاده از سونوگرافی شکم و لـگن در بیماران ترومـایی هنوز جای بحث دارد.5و6 مطالعـات اندکـی در زمیـنه مقـایسه سونوگـرافی و سیتی اسکـن در تشخیـص آسیبهای کلیوی در بیماران مبتلا به ترومای پرانرژی که همزمان هماچوری میکروسکوپی و علائم حیاتی پایدار دارند، انجام شده است. به همین دلیل بر آن شدیم تا با بررسی مقطعی این بیماران در مرکز اورژانس بیمارستان شهدای تجریش که مرکز ارجاعی بیماران ترومایی با مراجعه بالا است، به میزان دقت و ارزش پیشگـوییکننده سونوگـرافی پی ببـریم، تا بدین وسیله راهـکاری جهت تشخیـص سریعتر و مـؤثرتر و کم عارضهتر آسیـب کلیه در بیماران مبتلا به ترومـای پر انرژی با هماچوری میکـروسکوپی و علائم حیاتی پایـدار، مراجعهکننده به اورژانس ارائه گردد. در این مطالعه مواردی از ترومای کلیه که نیاز به بررسی با تصویربرداری هستند، شامل میشود تا بتوان تصویر برداری سادهتر و کم خطرتر را به عنوان اولین روش تشخیصی مطرح کرد. مواردی که نیاز به مطالعه تصویربرداری ندارد، مورد هدف مطالعه نیست.

مـواد و روش‌ها

در این مطالعه در مجموع 400 بیمار مبتلا به ترومای پرانرژی با سن 65-15 سال که به اورژانس بیمارستان شهدای تجریش از سال 1391-1389 مراجعه کردند، وارد مطالعه شدند. این مطالعه یک بررسی توصیفی - تحلیل مقطعی است. کلیه بیماران که مبتلا به ترومای پر انرژی بودهاند و در آزمایش ادراری هماچوری میکروسکوپی داشتند، در این مطالعه مقطعی وارد شدند. بیمارانی که عدم تمایل برای شرکت در مطالعه، هماچوری واضح، وضعیت همودینامیک ناپایدار، سابقه قبلی بیماری کلیوی، حساسیت به ماده حاجب، نارسایی کلیوی، بارداری و دیگر موارد منع انجام سیتی اسکن داشتند، از مطالعه حذف شدند. به تمامی بیماران درباره نوع مطالعه و اهداف آن به طور کامل توضیح داده شد و از آنها رضایتنامه کتبی برای شرکت در تحقیق گرفته شد. روش اجرای مطالعه توسط کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی مورد تأیید قرار گرفت. اطلاعات مورد نیاز به وسیله پرسشنامههایی که به همین منظور تهیه شده، جمعآوری شد. حین ورود بیماران به اورژانس، از آنها شرح حال کامل با تکیه بر سن، جنس، نوع و مکانیسم آسیب و شدت آسیب گرفته شد. سپس از آنهـا آزمایش خون و ادرار گـرفته شد. سپس تمامی بیماران تحـت ارزیابی سیتی اسکن قـرار گـرفتند. سیتی اسکن اسپیرال شکـم و لگـن با تزریـق داخل وریدی ماده حاجب با سرعـت 5/2-2 سی سی در ثانیه انجام شد و دارای فازهای نفـروگرام و تأخیری بود. کلیه یافتههای موجود در گرافیها توسط یک رادیولوژیست گـزارش و در فرم اطلاعاتی ثبت شد. سپـس کلیه بیماران تحت ارزیابی سونوگـرافیک توسـط یک رادیولـوژیست مجـرب قرار گـرفتند. تمامی معـاینات سونوگرافی به صورت شکمی و با استفـاده از یک نوع دستـگاه سونوگرافی مشخص مجهز به سیستـم داپلـر رنگی (ساخت کشور کره جنوبی)، توسط یک رادیولوژیسـت مجرب که هیچ اطلاعی از یافتههای سیتی اسکـن بیمار نداشت، صورت گرفت. تمامی این یافتهها در فرم اطلاعاتی ثبت گردید. میـزان فـراوانی یافتههای مثبت و نوع آن در دو روش مذکور تعیین شده و با هم مورد مقایسه قرار گرفته است.

روشهای تجزیه و تحلیل دادهها

جهـت بررسی آماری از 0/16 SPSS استفـاده شد. برای متغیـرهای کیفی فراوانی و درصد فراوانی و برای متغیرهای کمی میانگیـن و انحـراف معیـار محـاسبه شـد. نتایج به صورت میانگیـن ± انحـراف معیـار نمایش داده شد. به علاوه در قیـاس با تشخیـص بر اساس یافتههای سیتی اسکن بیمـاران حساسیـت، ویـژگی و میـزان ارزش اخباری مثبـت و منفی سونوگرافی تعییـن گردید. در ضمن حجم نمونه بر اسـاس فـرمول ذیل محـاسبه گردید.

یافته‌ها

در مدت 24 ماه 400 بیمار که به علت ترومای پر انرژی به بیمارستان شهدای تجریش مراجعه نموده بودند بر اساس معیارهای ورود و خروج مطالعه وارد شدند و تحت ارزیابی سونوگـرافی و سیتی اسکـن قرار گرفتند و اطلاعات آنها در ارزیابـی نهایی مـورد محاسبـه قرار گرفتند. در جدول یک خلاصهای از خصـوصیات دموگـرافیک و بالینی افراد شرکت کننده در مطالعه نمایش داده شده است. میانگین سنی افراد 1/14±9/25 سال بود. از کل 400 بیمار مورد مطالعه 279 بیمار مرد (70%) و 121 بیمار زن (30%) بودند. شایعترین مکانیسم ترومای بلانت شکم در مراجعین به اورژانس به ترتیب 162 بیمار (5/40%) با تصادف در اتومبیل، 130 بیمار (5/32%) با تصادف در موتـور سیکلت، 82 بیمار (5/20%) سقوط از ارتفاع و 26 بیمار (5/6%) عابـر پیاده میباشند (جدول 1).

جدول 1ـ خصوصیات دموگرافیک و بالینی بیماران مراجعه کننده به اورژانس

موارد گزارش شده آسیب کلیه در سیتی اسکن

موارد گزارش شده آسیب کلیه در سونوگرافی

کل مراجعین به اورژانس

نوع متغیر

درصد

تعداد

درصد

تعداد

درصد

تعداد

---

2/5±1/23

---

1/4±1/24

---

1/14±9/25

میانگین سنی

7/14

10

4/11

7

25

100

کمتر از 20 سال

47

32

4/57

35

35

140

20 تا 29 سال

3/32

22

2/26

16

30

120

30 تا 39 سال

6

4

5

3

10

40

40 سال یا بیشتر

7/64

44

5/65

40

70

279

جنس مذکر

3/35

24

5/34

21

30

121

جنس مؤنث

8/30

21

1/31

19

5/40

162

تصادف در ماشین

5/23

16

6/24

15

5/32

130

تصادف در موتور سیکلت

5/29

20

5/29

18

5/20

82

سقوط از ارتفاع

2/16

11

8/14

9

5/6

26

عابر پیاده

2/88

60

1/90

55

8/28

115

درگیری یکطرفه کلیه

8/11

8

9/9

6

5/3

14

درگیری دوطرفه کلیه

بر اساس گزارش سیتی اسکن در 68 بیمار آسیب کلیوی رؤیت شد که در 60 مورد (2/88%) درگیری یکطرفه کلیه و در 8 مورد (8/11%) درگیری دوطرفه کلیه بود. بنابراین در مجموع 76 کلیه در سیتی اسکن دچار آسیب بودند. بر اساس طبقهبندی انجمن جراحی ترومای آمریکا، شدت آسیب در 76 کلیه در سیتی اسکن، 49 مورد (5/64%) گرید یک، 20 مورد (3/26%) گرید دو و 7 مورد (2/9%) در گرید سه داشتند. خصوصیات دموگرافیک و بالینی بیمارانی که در سیتی اسکن آسیب کلیوی داشتند در جدول یک نشان داده شده است.

براساس گزارش سونوگرافی در 61 بیمار آسیب کلیوی رؤیت شد که در 55 مورد (1/90%) درگیری یک طرفه و در 6 مورد (9/9%) درگیری دوطرفه بود. بنابراین در مجموع 67 کلیه دچار آسیب در سونوگرافی بودند. در بین این افراد شدت آسیب در سونوگرافی به ترتیب به صورت هماتوم زیر کپسول کلیه (گرید 1) در 37 مورد (2/55%)، لاسراسیون (گرید 2) در 25 مورد (4/37%)، هماتوم اطراف کلیه (گرید 3) در3 مورد (4/4%) و هماتوم پارانشیم (گرید 4) در 2 مورد (3%) دیده شد. خصوصیات دموگرافیک و بالینی بیمارانی که در سونوگرافی آسیب کلیوی داشتند، به طور کامل در جدول یک نشان داده شده است.

براساس نتایج این مطالعه، یافتههای سونوگرافی در مقایسه با یافتههای سیتی اسکن به عنوان تست استاندارد تشخیصی در 52 بیمار به طور صحیح (مثبت حقیقی) ضایعات کلیوی را تشخیص داده است. اما یافتههای سونوگرافی در مقایسه با سیتی اسکن در 309 بیمار به طور صحیح (منفی حقیقی) عدم وجود ضایعات کلیوی را تشخیص داده است.در ضمن یافتههای سونوگرافی در مقایسه با تست استاندارد تشخیصی در 24 مورد منفی کاذب و 15 مورد مثبت کاذب گزارش شده است.

در جـدول 2 میزان حساسیت، ویژگی، ارزش اخباری منفـی و ارزش اخباری مثبت سونوگرافی در تشخیص آسیب کلیـوی در بیماران ترومایی با هماچوری میکروسکوپی و عـلائم حیاتی پایدار با سیتی اسکن مقایسه شده است.

جدول 2 ـ حساسیت، ویژگی، ارزش اخباری منفی و ارزش اخباری مثبت سونوگرافی در تشخیص آسیب کلیه

درصد

تعداد

متغیر

4/68

76/52

حساسیت

37/95

324/309

ویژگی

7/92

333/309

ارزش اخباری منفی

6/77

67/52

ارزش اخباری مثبت

بحث

دستگاه ادرای به واسطه کالبدشناسی خاص بدن، کمتر در معرض آسیب است. اما مطالعات متعدد نشان میدهد که کلیه شایعترین محل ترومای دستگاه ادراری است.1و2و5 شایعترین مکانیسمهای ترومای بلانت کلیه مربوط به تصادف در ماشین و سقوط از ارتفاع گزارش شده است.7 در مطالعه ما نیز شایعترین مکانیسم تصادف در اتومبیل و سپس تصادف در موتورسیکلت بود که احتمالاً به واسطه استفاده بیش از حد و عدم رعایت قوانین رانندگی با موتورسیکلت در بیماران مراجعه کننده به مرکز ارجاعی ما است. نسبت مرد به زن در مطالعـه ما دو برابر بود و بیش از نیمی از بیمـاران ما سن کمتـر از 30 سال داشتنـد که نشاندهنده بالا بودن تصادفات و رفتارهای پر خطر در این گروه سنی میباشد.

در مقاله مروری که در مجله رادیولوژی کلینیک آمریکای شمالی در سال 2007 توسط آقای لی و همکارانش منتشر شد، از سیتی اسکن به عنوان بهترین روش برای ارزیابی افرادی مشکوک به ترومای کلیه نام برده شده است.4 آقای لی و همکارانش در مقاله مروری خود حساسیت سونوگرافی را در تشخیص مایع آزاد در حدود 90-80% و در تشخیص ضایعات اعضای توپر در حد 40% گزارش نمودند.4 در مطالعه شوریج و همکاران در سال 2011 اطلاعات به دست آمده از سونوگرافی در بیماران مشکوک به ترومای کلیه، از کیفیت پایینتری نسبت به سیتی اسکن برخوردار بود.8 اما به نظر میرسد که استفاده از سونوگرافی شکم و لگن در بیماران ترومایی جای بحث و بررسی بیشتر دارد.